各县、市、区人民政府，随州高新区、大洪山风景名胜区管理委员会，市政府各部门：
　　《随州市农村贫困人口基本医疗有保障实施细则》已经市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。　　 

2018年7月16日
　　

    随州市农村贫困人口基本医疗有保障实施细则
　　第一章　总　则
　　第一条　为进一步完善建档立卡农村贫困人口（以下简称“农村贫困人口”）基本医疗保障体系，整合健康扶贫相关政策，扎实推进健康扶贫工作，根据《省人民政府办公厅关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》（鄂政办发〔2018〕24号）要求，结合我市实际，制定本细则。
　　第二条　根据“尽力而为、量力而行”的原则，实行基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险“四位一体”工作机制，在统筹区内确保农村贫困人口住院医疗费用个人实际报销比例为90%，重大疾病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例为80%，年度个人实际负担医疗费用控制在5000元以内。
　　第三条　农村贫困人口医疗保障范围为2014年以来扶贫部门认定的全部农村贫困人口（包括已脱贫人口、标记未脱贫人口、新增贫困人口），其享受参保补贴和“四位一体”医疗保障待遇至2020年底。其中，对新增农村贫困人口，按其贫困人口身份认定时间次月起落实“四位一体”医疗保障待遇。
　　第二章　城乡居民基本医疗保险
　　第四条　个人缴费资助：对农村贫困人口落实资助参保政策。各地要严格落实《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号）精神，对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，参加城乡居民医保所需个人缴费资金给予全额资助，对同一贫困人口符合多种资助缴费政策的，按照就高不就低的原则执行，不重复资助。其中，特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员等困难对象由民政部门负责认定，并落实其参保个人缴费全额资助政策；严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女由卫计部门负责认定，并落实其参保个人缴费全额资助政策；丧失劳动能力的残疾人由残联负责认定，并落实其参保个人缴费全额资助政策；其他贫困人口个人缴费资助办法由各县（市、区）政府（管委会）拟定报市政府审定后落实。
　　第五条　住院起付线标准：农村贫困人口在统筹区域内协议医疗机构住院，起付线标准为一级医疗机构100元；二级医疗机构200元；三级医疗机构300元。
　　第六条　住院报销比例：农村贫困人口在统筹区域内协议医疗机构住院治疗的，基本医保（不含大病保险）政策范围内报销比例统筹区域内一级医疗机构为90%；二级医疗机构为80%；三级医疗机构为70%。
　　第三章　城乡居民大病保险
　　第七条　大病保险起付线标准：农村贫困人口大病保险起付线标准为5000元。一个保险年度内，农村贫困人口多次住院只扣除一次大病保险起付线标准金额。
　　第八条　大病保险报销比例：符合大病保险保障范围的个人负担累计金额，在起付线标准以上至3万元（含）报销60%；3万元以上至10万元（含）报销70%；10万元以上报销80%。
　　第九条　大病保险最高支付限额：农村贫困人口大病保险年度最高支付限额为35万元。
　　第四章　医疗救助政策
　　第十条　统筹使用社会救助资金，切实发挥医疗救助作用。落实县（市、区）政府（管委会）医疗救助主体责任，在农村贫困人口就医信息共享基础上，根据实际情况明确医疗救助范围、条件。加大社会救助资金的统筹使用力度，除农村低保、五保精准扶贫补助资金外，将省级社会救助资金打通切块用于医疗救助，对救助对象合规医疗费用给予补助。加强重特大疾病医疗救助与大病保险的衔接，对农村贫困人口按有关规定给予重特大疾病医疗救助。
　　第十一条　加大医疗救助力度。对低保贫困户经基本医疗保险、大病保险报销后的年度个人剩余合规自付费用，在1万元以内（含1万元）的，按70%的比例给予救助；对所有建档立卡贫困户超过1万元的部分，实行按比例分段救助，其中：1万元至4万元（含）的按30%的比例给予救助，4万元至6万元（含）的按40%的比例给予救助，超过6万元的按50%的比例给予救助，年度救助封顶线3万元；对五保贫困户（农村特困、农村孤儿）经基本医疗保险、大病保险报销后的年度个人剩余合规自付费用全额救助；对农村特困人员按照每人每年不少于500元的标准给予门诊救助，救助资金直接拨至农村分散供养特困人员个人账户或农村特困人员集中供养机构。
　　第五章　兜底政策
　　第十二条　建立兜底保障制度。按照城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助在先，补充医疗保险在后的路径，由县（市、区）政府（管委会）通过为农村贫困人口购买补充医疗保险给予兜底保障，并按照“以支定收、收支平衡、兜底保障”的原则，科学测算补充医疗保险年度筹资标准报市政府审定发布。
　　第十三条　补充医疗保险由城乡居民大病保险承保机构承办。
　　第十四条　农村贫困人口目录外医疗费用由补充医疗保险、农村贫困人口个人和医疗机构按规定分担。
　　农村贫困人口住院治疗目录外医疗费用占医疗总费用比例，统筹区域内一级医疗机构3%以内，二级、三级医疗机构8%以内，统筹区域外三级医疗机构10%以内。对于上述规定比例内医疗费用，由农村贫困人口个人和补充医疗保险按照5:5比例分担，超出上述规定比例的医疗费用，统筹区域内由医疗机构承担，统筹区域外由个人承担。
　　第六章　相关保障规定
　　第十五条　坚持倡导统筹区域内诊疗，农村贫困人口统筹区域内就诊享受“四位一体”医疗保障待遇。外出务工人员在当地因病就医比照享受统筹区域内政策。
　　农村贫困人口确需到统筹区域外医疗机构就诊，应按有关规定办理转诊手续，对其自付医疗费用可适当补偿。起付线标准为：转省内定点医院750元，转省内部级定点医院和省外医院1000元。报销比例执行城乡居民医保政策。未经同意擅自转诊到统筹区域外医疗机构就诊的，按城乡居民医保有关政策执行。
　　第十六条　参加了职工医疗保险的农村贫困人口，按规定享受职工医疗保险待遇后，未达到农村贫困人口待遇水平的，由身份认定地健康扶贫补充医疗保险负责补齐。
　　第十七条　农村贫困人口意外伤害（第三方应付责任除外）和住院分娩，统筹区域内就医经基本医保、大病保险和医疗救助按照现行政策报销后，未达到农村贫困人口待遇水平的，由身份认定地健康扶贫补充医疗保险负责补齐。
　　第十八条　农村特困供养人员、最低生活保障家庭成员、孤儿、贫困残疾人现行的医疗保障政策维持不变。
　　第七章　经办管理服务
　　第十九条　提高人员识别精准性。扶贫部门要明确农村贫困人口的认定标准，并依据标准开展数据核查，厘清全国扶贫开发信息系统中农村贫困人口基础信息，补齐身份证号等核心数据，加强与城乡居民医保信息系统、居民健康档案管理系统、民政社会救助信息系统等的比对衔接，做好农村贫困人口数据动态管理。于每年8月前（城乡居民医保征收启动前），将农村贫困人口增减变化信息书面告知税务部门和医保经办机构。
　　第二十条　实施“先诊疗后付费”制度。农村贫困人口在统筹区域内定点医疗机构住院，持社会保障卡、有效身份证件办理入院手续，先诊疗后付费，入院时只需交纳基本医保住院起付线标准费用，无需缴纳住院押金。
　　各县（市、区）要建立资金预拨制度，每年元月按上年度平均支付水平由相关单位分别预付1个月周转金。同时，要加快审核，按月结算，及时支付，缩短医疗机构垫资周期。
　　第二十一条　实行“一站式”即时结算。各县（市、区）政府（管委会）统筹做好“一站式”即时结算工作。卫计、人社、民政、扶贫、保险行业协会等单位要加强沟通协作，联通各项医疗保障信息系统，在统筹区域内定点医疗机构建成“一站式、一票制”信息交换和即时结算平台，确保农村贫困人口出院时在一个窗口办理、“一票制”结算。
　　第八章　部门职责
　　第二十二条　卫生计生部门履行健康扶贫牵头责任，做好健康扶贫工作，建立农村贫困人口补充医疗保障机制，控制医疗费用不合理增长，落实“先诊疗、后付费”和“一站式服务、一票制结算”。
　　人社部门履行基本医保工作牵头责任，做好医疗保险精准扶贫工作。经办机构对扶贫部门提供的农村贫困人口数据（含中途调整数据），要照单全收，对个人参保信息完整、准确的，录入城乡居民医保信息系统，及时完成参保登记手续。
　　扶贫部门负责加强农村贫困人口动态管理，及时提供农村贫困人口的动态变化基础信息，组织并确保农村贫困人口全员参保，监督落实其参保个人缴费补贴，加强对健康扶贫工作的督办和考核。
　　民政部门负责组织并确保最低生活保障家庭成员、特困供养人员、孤儿等扶贫对象参加城乡居民基本医疗保险，落实其参保个人缴费资助政策；做好医疗救助与基本医保、大病保险的衔接。
　　财政部门要根据工作需要和事权划分，对健康扶贫工作提供资金支持，督促县（市、区）落实各项保障资金。
　　税务部门负责做好城乡居民基本医保个人缴费征收工作，协同有关部门确保农村贫困人口的补贴参保缴费资金及时足额缴入国库，避免农村贫困人口重复缴费。
　　市政府金融办、保险行业协会要加强对承保商业保险公司的监督管理，督促其即时结算。其他各相关部门要各负其责，共同做好农村贫困人口基本医疗有保障相关工作。
　　第九章　附　则
　　第二十三条　统筹区域内医疗机构是指市县乡三级医保定点医疗机构。
　　第二十四条　个人实际费用是指基本医疗保险三个目录范围内以及本细则第十四条规定比例内对症治疗费用。
　　第二十五条　本细则实施后，原有规定与本细则不一致的，以本细则为准。
　　第二十六条　本细则自2018年8月1日起施行，有效期至2020年12月31日。本细则实施之前，由各相关单位按相关政策负责落实。
　　第二十七条　本细则由市卫计委和市人社局负责解释。