刘大江委员：

您提出的关于加强职工医保结余资金调控的建议的提案收悉，现答复如下：

医保基金是人民群众的“看病钱”“保命钱”，基金安全是“安全医保”最核心最关键的内容。您提出的建议，对医保基金安全稳定运行具有很重要的意义，我局根据建议认真研究，采取相应措施，及时优化医保政策，科学合理增加职工医保基金的支出，进一步减轻参保群众看病就医的负担。

一、关于适当降低医保缴费基数和费率的建议

根据《湖北省医疗保障局 湖北省财政厅关于印发湖北省落实医疗保障待遇清单制度实施方案的通知》（鄂医保发〔2021〕63号）文件要求，全省统一缴费标准，职工医保单位缴费率达到8.5%左右（含生育保险缴费率0.5%左右），个人缴费率2%，具体标准按照国家每年公布的标准执行。目前我市职工医保单位缴费费率为7.5%，个人缴费率2%，已是全省最低。

关于降低我市职工医保缴费基数的建议，我局高度重视，积极与市财政局进行会商，达成共识，对我市城镇职工医保缴费基数进行了优化。今年6月份省医疗保障局联合国家税务总局湖北省税务局出台《关于明确基本医疗保险费缴费基数标准执行口径的通知》（鄂医保函〔2024〕91号），对我省城镇职工医保缴费基数标准执行口径进行了统一。下一步我市将严格按照上述通知要求调整城镇职工医保缴费基数。

二、关于适当提高住院报销比例和范围的建议

为进一步完善我市基本医疗保险政策，保障参保人员基本医疗保险合法权益。我们根据国家、省医保改革发展要求，结合我市实际，在充分调研论证的基础上制定了《随州市基本医疗保险门诊慢特病实施办法》，修订了《随州市基本医疗保险实施细则》。一是降低了市外就医起付标准。市外定点医疗机构统筹基金起付标准统一调整为1200元。二是降低大额医疗费用起付标准，取消大额医疗费用最高支付限额。城镇职工经基本医保按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过6000元以上部分，由大额医疗费用补助报销，6000元以上10万元（含）以下部分报销 85%，10万元以上部分报销90%。基本医疗保险基金年度最高支付限额为20万元，提高了5万元。大额医疗费用补助不设年度最高支付限额。三是优化城镇职工生育保险报销范围。参保职工享有生育医疗费用待遇和生育津贴：产前检查费800元；住院分娩免起付线，按职工住院政策报销医疗费用；计划生育医疗费用按规定报销；先兆流产费用纳入基本医保支付范围；灵活就业人员除不享受生育津贴以外，与单位职工享有同等生育医疗费用待遇。四是优化门诊慢特病的待遇保障。扩大了门诊慢特病种，由原有的25种增加到37种；取消了门诊慢特病的起付线，门诊慢特病各病种不设起付标准；提高了报销比例，门诊特殊疾病统筹基金支付比例职工医保按90%、居民医保按70%执行（器官移植抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析居民医保按80%执行），门诊慢性病统筹基金支付比例职工医保按80%、居民医保按60%执行。

三、关于适当调整门诊共济统筹政策的建议

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，2022年底我市全面建立职工医保普通门诊统筹，普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，职工门诊就医负担明显减轻。通过一年来基金运行情况分析，基金运行总体平稳，社会风险防范有效，职工医保基金内部结构更加优化。

为进一步提高我市职工医保待遇水平，我局高度重视，联合市财政局根据全市2023年的职工基金运行情况，结合全省职工门诊共济待遇水平，进行综合研判及第三方风险再评估，拟定优化随州市职工基本医疗保险门诊共济政策方案，并分别向省医保局、市政府进行专题汇报。该方案已经省医保局同意，并向市政府提交了关于优化随州市职工基本医疗保险门诊共济政策的请示，目前正在积极按照相关程序推进。

四、关于扩大医保个人账户使用范围的建议

根据《国务院关于进一步优化政务服务提升行政效能推动“高效办成一件事”的指导意见》（国发〔2024〕3号）和《国家医疗保障局关于在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的通知》（医保发〔2024〕2号）等文件精神，我市2024年将快速推动医保线上线下政务服务能力整体提升，健全“高效办成一件事”重点事项清单管理机制和常态化推进机制。目前我市已实现线上办理“职工医保个人账户家庭共济”，职工医保个人账户可以为家庭共济成员缴纳城乡居民基本医疗保险和“惠随保”医疗保险，也可以为家庭共济成员支付合规医疗费用当中的个人自付部分。下一步将根据国家、省医保政策进一步扩大职工医保个人账户的支付范围。

随州市医疗保障局

2024年6月6日