钱进委员:

您提出的“关于健全转诊机制有效保护医保基金的建议”的提案收悉，经商市卫健委、市市场监管局，现答复如下：

市医保局始终将分级诊疗制度建设作为解决人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾的重要抓手，会同市卫健、市市场监管等部门共同推进，取得了良好的效果。

一、推进分级诊疗制度建设

为加快我市分级诊疗制度落地见效，引导所有参保对象合理有效就医，提高医疗资源使用效率，2020年4月，市卫健委、市医保局联合制定了《随州市城乡居民分级诊疗惠民服务实施方案》（随卫通〔2020〕1号），一是明确转诊程序：“参保患者应在参保地或居住地的定点基层医疗机构首诊，确需转诊到市内二级以上医疗机构住院治疗的，由首诊医疗机构同意后，按规定转上级医保定点医院就医。因病情需要转市外医疗机构住院治疗的，由市内二级以上定点医疗机构申请，报参保地医保经办机构备案后，再转市外定点医疗机构治疗”。二是明确医疗机构责任：“各定点医疗机构要认真执行分级诊疗制度，按规定申报转诊，规范转诊程序。对未办理转诊手续的参保人员，接受住院的医疗机构要在住院记录中标注转诊情况，方便医疗保障部门进行结算”。三是明确处罚机制：“各定点医疗机构对应办理转诊手续而不办理，影响参保人员就医的，卫健、医保部门接到投诉的，对相关医师严肃追责问责；情节严重造成恶劣影响的，扣减医疗机构总额预算指标，降低下年总额预算指标”。

二、发挥医保“杠杆”作用

医保局通过拉大不同等级医疗机构及市域外就诊报销比例，充分发挥医保政策“杠杆”作用，一是提高基层医疗机构职工医保普通门诊支付比例，提高居民医保普通门诊日支付限额；二是降低参保人员基层医疗机构住院医保起付标准、提高医保支付比例，建立了146个基层病种；三是参保人由低级别医疗机构转诊到高级别医疗机构住院的，按高级别医疗机构起付标准补差，高级别医疗机构转诊到低级别医疗机构住院的，不设起付标准；四是未办转诊外出就医人员基金支付比例下降20%。通过医保政策倾斜，推进双向转诊，促进分级诊疗制度落地。

三、加强健康领域市场监管

市场监管局在全市范围开展民生暨“涉健康”领域广告专项整治行动。重点整治“三品一械”和医疗广告：1.未经广告审查发布医疗、药品、医疗器械、保健食品、特殊医学用途配方食品广告，广告内容与经审查批准的内容不相符及未显著标明广告批准文号；2.含有表示功效、安全性的断言或者保证内容，声称或者暗示保障健康所必需，含有“热销、抢购、试用”“家庭必备、免费治疗、免费赠送”等诱导性内容，“评比、排序、推荐、指定、选用、获奖”等综合性评价内容，“无效退款、保险公司保险”等保证性内容，怂恿消费者任意、过量使用；3.说明治愈率或者有效率的医疗、药品、医疗器械广告；4.涉及疾病预防、治疗功能的保健食品、特殊医学用途配方食品广告；5.含有与其他药品、医疗器械的功效和安全性或者其他医疗机构比较内容的药品、医疗器械、医疗广告，含有与药品、其他保健食品比较内容的保健食品广告；6.违规代言、推荐、证明；7.不按规定显著标明、标注提示、提醒内容；8.在针对未成年人的大众传播媒介发布、以直播营销形式违规发布或以介绍健康、养生知识、新闻报道、人物专访、医疗资讯服务类专题节（栏）目等形式变相发布医疗、药品、医疗器械、保健食品、特殊医学用途配方食品广告。

下一步，市医保局将继续会同市卫健、市市场监管等相关部门指导各定点医疗机构认真执行分级诊疗制度，按规定申报转诊，规范转诊程序，不断提高医疗资源使用效率。研究进一步规范异地就医，同时支持我市头部医疗机构加强重点专科建设和技术创新，用高质量发展吸引病人本地就医，进一步加强对民营医院监管力度，严厉打击虚假宣传，维护安定有序的行业环境。

随州市医疗保障局

2024年5月27日