各县、市、区人民政府，随州高新区、大洪山风景名胜区管理委员会，市政府各部门：
　　现将《随州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

2016年8月24日
　　

随州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案

   为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《省人民政府关于印发湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》（鄂政发〔2016〕20号）精神，加快推进我市城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度整合工作，结合我市实际，制定本实施方案。
　　一、目标任务
　　整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“七统一”的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，实现统筹城乡、惠民高效、公平可及、网络统一、制度科学、运行规范、监管到位的目标，推动全民医保体系持续健康发展。
　　二、基本原则
　　(一)上下联动、协同推进。按照省政府统一部署，市级和县级均成立整合城乡居民医保制度工作领导小组，领导和统筹推进整合工作，做到整合工作市级和县级同步进行，全市一盘棋。各有关部门在市政府统一领导下，相互配合、密切协作，确保在规定时间内全面完成整合任务。
　　(二)注重衔接、平稳推进。整合工作期间，要严格移交程序，妥善处理好体制、制度并轨期间的有关问题，按照整合时间做好工作衔接，确保整合期间人心不散、队伍不乱、管理不松、工作不断，确保患者就医报销不受影响。
　　(三)积极稳妥、有序整合。按照“先整合、后完善”和“先双轨后并轨”的原则，机构整合到位后至新制度运行之前，城镇居民医保和新农合统一管理，分别运行，独立核算。从而保证新制度运行前城镇居民医保和新农合各项业务平稳运行，不影响参保人员基本医保待遇，为推进城乡居民基本医疗保险制度整合营造安全、平稳、有序的环境。
　　(四)强化监督、规范运行。制度整合期间，不得调整城镇居民医保和新农合政策。要严格人事、财务和基金管理纪律，移交前要对城镇居民医保和新农合的基金进行审计。认真落实各相关部门工作责任，严肃工作纪律，确保整合工作顺利进行。
　　三、整合内容
　　（一）统一管理体制。将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人力资源社会保障部门承担的城镇居民医保管理职能合并，统一由人力资源社会保障部门承担。按照“人随事走、编随人走”的原则，将卫生计生部门有关新农合的机构、编制、人员、经费整体划入人力资源社会保障部门。
　　（二）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即除职工基本医疗保险参保人员以外的其他所有城乡居民。要全面推进全民参保登记计划，不断完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。
　　（三）统一筹资政策。实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，执行全省统一的城乡居民医保筹资政策和筹资标准，并合理确定大病保险筹资标准。
　　（四）统一保障待遇。逐步统一城乡居民医保保障范围、起付标准、报销比例和最高支付限额等政策。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。探索建立缴费与待遇动态调整机制。
　　（五）统一医保目录。严格执行省人力资源和社会保障部门制定的城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。落实好国家基本药物制度。
　　（六）统一定点管理。按照先纳入、后规范的原则，将符合条件的城镇居民医保和新农合定点机构全部纳入城乡居民医保定点范围。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。
　　（七）统一基金管理。合并城镇居民医保基金和新农合基金，建立城乡居民医保基金。合并前完成对城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作，基金缺口由当地政府负责解决。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
　　四、加强经办管理
　　（一）提高统筹层次。城乡居民医保按照统一待遇政策、服务管理标准、基金预决算、经办流程、信息系统的要求实行市级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算，完善基金的分级管理办法。各县（市、区）政府承担本级城乡居民医疗保险管理责任。
　　（二）强化基金征缴。遵循政府统一组织引导、居民自愿的原则，以县（市、区）政府为主导，以家庭为单位征缴医疗保险费，并将城乡居民医保基金征缴工作纳入当地政府年度绩效考核。建立各相关部门配合的基金筹措体制，各地要在预算中足额保障整合后的经办机构和各乡镇人社服务中心办公经费。
　　（三）完善信息系统。按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则，统一城乡居民医保信息管理系统，建立覆盖全市、县、乡、村的管理服务网络。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。2016年11月底前，做好新系统的调整和更新工作，各县、市、区城镇居民医保经办机构和新农合经办机构要做好参保（合）人员基础数据清理工作。从2017年1月起，统一由城乡居民医保经办机构上报参保人员信息和财务数据。实行省内异地就医即时结算，提供就医、查询、结算一体化服务。
　　（四）完善支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费，总额预付、过程监督、超支分担、结余留用等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，形成合理的医保支付标准。
　　（五）加强医疗服务监管。全面加强医疗服务管理，规范医疗服务行为。建立健全医疗服务评价监管体系，完善定点医疗机构协议管理，利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控。
　　五、组织实施
　　（一）加强组织领导。市人民政府成立随州市整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组（人员名单附后），落实中央和省委、省政府关于整合工作的决策部署，研究解决整合工作中的重点难点问题，统筹协调、指导督办各地整合工作。领导小组办公室设在市人力资源和社会保障局。各县（市、区）政府负责辖区内整合工作，要建立相应的领导机构和工作推进机制，组织实施好本地区的整合工作。
　　（二）确定工作时限。2016年8月底前，完成机构、职能、人员整合和资产移交工作；9月底前，研究制定城乡居民医保相关政策；10月底前，完善城乡居民大病保险相关政策，启动2017年度商业保险公司参加居民大病保险招投标工作；11月底前，开发城乡居民医保信息系统，完成定点医疗机构信息系统与城乡居民医保信息系统对接工作；年底前，各地完成对城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作；2017年，全市实施统一的城乡居民医保制度。
　　（三）明确责任分工。人力资源和社会保障部门负责城乡居民医保整合工作的组织实施，制定城乡居民医保政策，会同卫生计生等部门加强城乡居民医保制度整合前后的衔接，建立城乡居民医保信息系统，做好整合期间城镇居民医保和新农合的管理服务工作；卫生计生部门负责做好机构、人员、基金等移交工作，确保移交平稳有序，配合做好新政策、信息系统与医疗机构的对接工作，督促指导医疗机构做好医疗服务；财政部门负责完善基金财务会计制度，落实财政补助政策，保障整合机构编制人员工资和工作经费，会同相关部门做好基金监管工作；机构编制部门负责相关职责整合及机构编制调整工作，根据整合后管理和经办工作需要，合理设置机构、配置编制；审计部门负责城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作；发改、教育、公安、民政、物价、食品药品监管、扶贫部门根据各自职能配合做好整合城乡居民医保制度以及整合后制度实施相关工作。
　　（四）抓好推进落实。整合城乡居民医保制度，是事关全市广大城乡居民切身利益的重大改革，是一项严肃的政治任务。各级人民政府要充分认识这项工作的重要意义，以增强人民群众获得感为目标，以人民群众满意评价为标准，精心安排部署，狠抓督办落实，严格主体责任，确保按省政府要求的时间节点完成整合工作。
　　（五）做好舆论宣传。坚持正确的舆论导向，大力宣传城乡居民基本医疗保险一体化改革的重要意义和具体政策，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，营造良好的舆论氛围。扎实稳妥做好有关工作，积极化解可能出现的矛盾，确保整合工作顺利推进。