根据《省医保局省人社厅关于转发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）〉的通知》（鄂医保发[2021]7号）文件精神，结合我市实际，我局起草了《关于做好协议期内国家谈判药品落地工作的通知（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见，若有修改意见和建议，请以传真或邮件等书面形式反馈至市医疗保障局。征求意见截止时间为2021年4月30日。

联系单位：随州市医疗保障局

联系人： 张四民

电子邮箱：1986297366@qq.com

联系电话：0722-7168679      传真：0722-7115858

市医疗保障局  市卫生健康委员会
关于做好协议期内国家谈判药品落地工作的通知（征求意见稿）

各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局,市医疗保障服务中心，市直各定点医药机构：

为保障221种协议期内国家谈判药品（以下简称国谈药品）的供应和使用，根据《省医保局省人社厅关于转发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）〉的通知》（鄂医保发[2021]7号）（以下简称2020年国家药品目录）文件精神，结合我市医保基金承受能力， 现就协议期内国谈药品落地工作的有关事项通知如下，请各地严格执行。

一、设置“协议期内国谈药品医保支付信息表”

为便于国谈药品的管理，设置协议期内国谈药品医保支付信息表。分为附件1和附件2，附件1为西药部分，附件2为中成药部分，共221个品种。表中信息包括：药品名称、医保支付标准、有效期、先行自付比例、购药方式和备注等。

二、建立“三定”管理机制 规范国谈药品管理

为确保国谈药品的落实落地，建立定点医疗机构、责任医师、定点零售药店管理机制。符合使用国谈药品条件的参保患者，在住院、门诊、药店使用国谈药品，医院必须是本文规定的定点医疗机构（见附件4），处方必须是本文规定的责任医师出具（见附件5），药店必须是本文规定的定点零售药店（见附件6），医保基金方予支付。

1、建立定点医疗机构管理机制

全市设有肿瘤疾病临床科室和与使用国谈药品相关的临床科室的二级及以上定点医疗机构，必须向市医疗保障局提出申请作为国谈药品使用的定点医疗机构，由市医疗保障局向社会公示。参保患者需到定点医院门诊和定点药店购买国谈药品，定点医疗机构要负责出具《随州市（职工、居民）国谈药品使用资格审批表》，并由责任医师和医保办负责人签署意见，《审批表》一式俩份，一份留存医院医保办，一份交患者。各定点医疗机构不得以任何理由拒不出具《随州市（职工、居民）国谈药品使用资格审批表》。

2、建立责任医师管理机制

对国谈药品的使用实行责任医师管理机制。在确定的国谈药品定点医疗机构中，选择职业素养好、专业技术水平高、具有副高以上职称的医师作为责任医师，责任医师由定点医疗机构分管医保的领导审定，同级医疗保障部门核准，上报市医疗保障局备案并向社会公示，市直医疗机构直接报送市医疗保障局核准并公示。责任医师负责填写《随州市（职工、居民）国谈药品使用资格审批表》，对表中“鉴定依据”和“责任医师意见”栏的填写应当清楚和规范，并对符合享受国谈药品待遇条件的参保对象开具符合医疗规范的处方。

3、建立定点零售药店管理机制

随州城区可选择3—5家、广水应山城区可选择1—2家、随县可选择1家信誉好、服务周到的定点零售药店作为国谈药品定点零售药店。国谈药品定点零售药店应具备的条件：

（1）总经营面积达120平方米以上，设立国谈药品专柜；

（2）有完善的管理制度;

（3）具备1名以上执业药师常年在岗工作;

（4）建立有稳定的国谈药品进货渠道，保障国谈药品供应；

（5）经营国谈药品针剂的定点零售药店须提供冷链药品贮存和配送的设施设备以及与定点医疗机构签定的合作协议。

符合上述条件的定点零售药店申请后经市医疗保障局审定，方可确定为国谈药品定点零售药店，并向社会公示。

三、国谈药品的支付标准和报销比例

1、支付标准。国谈药品执行全国统一的医保支付标准（见附件1、附件2），协议期内不得进行二次议价；

2、报销比例。

国谈药品一律实行按确定的比例先行自付后，再按乙类药品的支付办法执行。我市国谈判药品先行自付比例统一确定为 25%。原有省级规定先行自付比例超过25%的，按25%执行；原有省级规定先行自付比例低于25%的，仍按原先行自付比例执行（见附件1、附件2）。

符合条件的参保患者使用国谈药品，按确定的先行自付比例自付后，住院根据定点医疗机构级别按乙类药品支付办法执行，在定点医疗机构门诊和国谈药品定点零售药店购买国谈药品，属门诊重大疾病范围用药的按重大疾病待遇执行；属门诊特殊慢性病用药的，按特殊慢性病待遇执行。符合大病（大额）保险政策的，纳入大病保险报销。

四、国谈药品的支付条件和范围

1、经国谈药品定点医疗机构的责任医师确认，参保患者的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断与国谈药品医保支付信息表（见附件1、附件2）中“备注”栏标注的适应症相符合的；

2、在省内市外或省外就医的参保患者，须持二级综合医院的出院记录和诊断证明，且出院记录和诊断证明应与国谈药品医保支付信息表（见附件1、附件2）中“备注”栏标注的适应症相符合；

3、对符合以上条件需在药店购买国谈药品的参保患者，应到参保地医保服务中心或定点医疗机构领取《随州市（职工、居民）国谈药品使用资格审批表》（见附件3），并由定点医疗机构责任医师出具《审批表》。

五、国谈药品的费用结算

参保患者在定点医疗机构住院、门诊使用和定点零售药店购药时，对符合支付范围的国谈药品，医保基金按规定予以支付。符合享受国谈药品支付待遇条件的参保患者，在定点医疗机构住院、门诊和定点药店使用国谈药品发生的费用，由定点医药机构即时结算。在国家医保信息系统上线前，在定点零售药店购买国谈药品的，需提供《随州市（职工、居民）国谈药品使用资格审批表》和国谈药品定点零售药店的原始费用发票、费用明细、责任医师处方复印件，可到参保地医保服务中心报销。

六、相关要求

1、定点医疗机构要做好国谈药品的供应保障工作，不得以医疗费用控费、医保费用控费、“药占比”和医疗机构基本用药目录及基药占比考核等为由影响国谈药品的供应保障。定点医疗机构要设立国谈药品专帐，单独核算，不得将其纳入相关科室药占比进行考核。定点医疗机构要按照处方管理办法，定期对国谈药品处方实施专项点评，并对点评结果进行院内公示。定点医疗机构要持续跟踪监测国谈药品临床使用情况，将监测结果和处方点评情况与科室、医师的绩效挂钩，促进合理用药。

2、各级卫生健康行政部门要统筹解决辖区医疗机构药占比问题，不得将国谈药品的使用纳入药占比、基药占比进行考核。各级卫生健康行政部门要严格按照疾病诊疗规范和药物临床应用指南，督促医疗机构按照疾病诊疗规范和诊疗能力配备必需药品，充分发挥临床药师作用，进一步强化合理用药考核。

3、各级医疗保障部门要开通国谈药品支付和结算绿色通道，对医疗机构使用国谈药品的费用每月结算一次，做到定期结算及时支付。对定点医疗机构使用的符合医疗规范的国谈药品列入医保基金总额预付之外进行单独核算。对医疗机构超出限定使用范围、无故缺供断供的行为，医疗保障行政主管部门将在医保总额指标、医药机构绩效考核、医保定点资格、医疗机构负责人目标责任考核等方面予以惩戒。

各医疗保障经办机构要及时调整医保结算信息系统，做好与定点医药机构的信息系统对接，确保患者及时结算医疗费用。同时，要加强对国谈药品使用的监管，采取有效措施，指导定点医药机构做好临床用药的替代衔接，保障参保患者用药的连续性。

七、本《通知》自2021年3月1日起实施