一、起草背景和依据

（一）背景：一是现行《随州市城镇职工基本医疗保险实施细则》和《随州市城乡居民基本医疗保险实施细则》均于2023年12月31日到期。二是随着我国医疗保障制度改革纵深推进，一些内容已不适应国家、省改革要求。特别是全国、全省实施医疗保障待遇清单制度，需要在省级框架内进行规范统一。三是国家、省接连出台新政策、新要求，我市已按要求以打“补丁”的方式先期进行了调整，随着“补丁”渐多，医保政策亟需整合。

（二）依据：《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《湖北省医疗保障待遇清单（2021年版）》。

二、《实施细则》主要内容

《实施细则》共十章79条。

（一）完善保险政策设计

1、职工医保。所有用人单位职工都应参加职工医保，灵活就业人员自愿选择参加职工医保。

一个年度内，参保职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,统筹基金起付标准分别为400元、600元、800元，转市外定点医疗机构为1200元；甲类药品、诊疗项目医疗费用（以下简称甲类费用）在一级及以下、二级、三级定点医疗机构基金支付比例分别为95%、93%、91%，乙类药品、诊疗项目医疗费用（以下简称乙类费用）个人先行自付10%，再按甲类费用比例支付；经基本医保按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过6000元以上部分，由大额医疗费用补助报销，6000元以上10万元（含）以下部分报销 85%，10万元以上部分报销90%。基本医疗保险基金年度最高支付限额为20万元，大额医疗费用补助不设年度最高支付限额。

2、职工生育保险。参保职工享有生育医疗费用待遇和生育津贴：产前检查费800元；住院分娩免起付线，按职工住院政策报销医疗费用；计划生育医疗费用按规定报销；先兆流产费用纳入基本医保支付范围；灵活就业人员除不享受生育津贴以外，与单位职工享有同等生育医疗费用待遇。

3、城乡居民医保。除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的其他所有城乡居民，都应参加居民医保，不受户籍限制。

基本医保。门诊统筹不设起付线，在一级及以下定点医疗机构政策范围内费用医保基金支付50%，年封顶350元；在一级及以下、二级、三级定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，统筹基金起付标准分别为200元、500元、900元，转市外定点医疗机构为1500元；甲类费用在一级及以下、二级、三级定点医疗机构基金支付比例分别为90%、80%、70%，乙类费用个人先行自付10%，再按甲类费用比例支付；基金年度最高支付限额15万元。

大病保险。经基本医保按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准1.2万元以上的部分，分段报销、按次结算，1.2万元以上3万元（含）以下部分报销 60%；3万元以上10万元（含）以下部分报销 65%；10万元以上部分报销 75%；基金年度最高支付限额35万元。特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付标准减半，各段报销比例分别提高5%，取消最高支付限额。

生育待遇。加强居民生育医疗保障，参保居民住院分娩医疗费用和孕产妇因并发症、合并症、先兆流产、流产、引产住院发生的医疗费用，纳入医保基金支付范围，参照居民医保住院相关政策执行。

（二）规范经办服务

一是明确参保人员跨统筹地区流动、重复参保和重复享受待遇、医疗保险关系转移接续、异地就医待遇、急诊抢救待遇、日间手术待遇等规范。二是明确参保人员医疗费用基金支付范围和结算流程。三是规范定点医药机构服务行为。四是明确医保基金付费方式。五是明确医保基金不予支付范围。

（三）加强基金管理

基金实行市级统收统支、统一管理。明确医保基金收入、支出、预决算管理、上解和拨付、分担比例、风险预警、监督等制度。

（四）明确法律责任

明确医保定点医药机构及其工作人员、医保经办机构及其工作人员、参保人、国家工作人员在人员信息、经办过程、医药服务、基金使用等过程中的法律责任。