一、起草背景及政策依据

2020年2月，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)，要求“全面做实基本医疗保险市地级统筹”;2022年8月，省政府出台《关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见》(鄂政办发〔2022〕36号)，要求2022年底，全省全面实行基本医疗保险市级统筹，各市(州)统筹区域内职工基本医疗保险(包括生育保险)和城乡居民基本医疗保险实现市级统筹，达到“六统一”即:政策制度统一、待遇标准统一、基金管理统一、经办服务统一、定点管理统一、信息系统统一。市医保局迅速贯彻落实国家、省决策部署，在全面调查摸底、多方征求意见、反复论证的基础上，起草了《实施办法》。省医保局对我市《实施办法》进行了前置审核并原则同意。2022年9月30日，市人民政府办公室印发《随州市基本医疗保险市级统筹实施办法》(随政办发〔2022〕29号)，以下简称《实施办法》。

二、《实施办法》主要内容

《实施办法》共九章二十二条。

三、主要特点是:

做到了”六统一“

(一)统一政策制度

市域内执行统一的职工医保(含生育保险)和居民医保政策制度，做到同城同政策。

(二)统一待遇标准

严格落实国家和省待遇清单制度，执行统一的基本医保“三个目录”。全市统筹区内，统一普通门诊、门诊慢特病、住院等政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例、最高支付限额等标准，做到同城同待遇。

(三)统一基金管理

基金实行市级统收统支、统一管理，是全面做实基本医保市级统筹的核心任务和重要标志，从5个方面明确了具体规定。关于基金统收。优化调整保险费和财政补助资金划拨方式，将各级税务部门征收的医疗保险费、中央和省财政补助资金直接划拨到市。市、县两级财政配套补助资金，要及时足额划拨至市财政专户。关于基金统支。各县(市、区)每月申请基金支出计划，经市医保部门审核、财政部门复核后拨付至医保基金支出户。关于基金预决算管理。市医保部门会同本级财政、税务部门，统一编制基金预算草案，按程序报批后下达各县(市、区)执行。关于基金缺口分担机制。一个预算年度内，县(市、区)完成基金收支计划后出现的缺口，先由累计结余基金(优先使用统筹前结余基金)进行弥补;累计结余基金不足的，由风险储备金与当地政府按2:8比例分担;风险储备金使用后仍有缺口的，由市、县两级政府按1:9比例分担。各县(市、区)因未严格执行缴费政策，或财政未按规定补助到位等造成基金缺口，由当地政府负责追缴并弥补到位。关于基金清理审计确认。11月底前，各地全面完成基金清理审计，经市医保部门确认后，累计结余基金可暂存放在当地财政专户，由市统一管理，用于弥补当地以后年度的基金缺口。市级统筹前的历史遗留问题，市、县两级政府要妥善处理，不得将债务和缺口带到新的市级统筹制度中。

(四)统一经办服务。执行统一的参保登记、缴费申报、待遇支付、就医管理、费用结算等经办流程。适时探索市级以下医保部门垂直管理。

(五)统一定点管理。统一定点医药机构协议管理办法和协议文本，建立健全考核评价、动态准入退出机制，加强监管，严厉打击欺诈骗保行为。

(六)统一信息系统建设。依托全省医保信息平台，统一规范经办管理，实现“一站式”即时结算。

四、组织保障。市人民政府建立健全市级统筹考核评价、奖惩激励等机制，将扩面征缴、待遇支付、定点管理、基金预算管理、基金统收统支等落实情况纳入各县(市、区)政府年度综合考核范围，压实工作责任。

五、特别说明:

本《实施办法》自2022年12月31日起实施，《市人民政府办公室关于印发随州市城乡居民基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》(随政办发〔2020〕20号)同时废止。

随州市医疗保障局