近日，市人民政府办公室印发《随州市重特大疾病医疗保险和救助实施细则》(随政办发〔2022〕25号，以下简称《实施细则》)，现将《实施细则》解读如下。

一、出台的背景及意义

2020年2月25日，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)，要求健全重特大疾病医疗保险和救助制度。2021年10月28日，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)，就做好重特大疾病医疗保障工作提出明确要求。2022年8月5日省政府办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(鄂政办发〔2022〕35号)，按照“应保尽保、保障基本”，“尽力而为、量力而行”的原则，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，进一步夯实医疗救助托底保障功能，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，确保困难群众基本医疗有保障。

根据《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)、《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(鄂政办发〔2022〕35号)精神，市医疗保障局在认真调研、征求意见的基础上起草了《实施细则》，经市政府常务会议审议后，以市政府办公室名义印发。

二、《实施细则》主要内容

《实施细则》共有九章二十七条。

(一)明确救助对象范围

医疗救助对象分为四类:一类救助对象为城乡特困人员、孤儿;二类救助对象为城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口;三类救助对象为城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口);四类救助对象为因病致贫重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

因病致贫重病患者是指申请身份认定前12个月累计自负医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的100%，且家庭财产符合当地规定，难以维持家庭基本生活的基本医保参保人员(不含前三类医疗救助对象)。因病致贫重病患者认定程序和财产标准与认定最低生活保障边缘人口保持一致，救助身份和救助待遇自身份认定之日起12个月内有效。

(二)强化三重制度综合保障

1.遵循“先保险后救助”原则。推进全民参保计划，确保困难群众及时参保、应保尽保，参保后经基本医保、大病保险等支付后，再按规定予以救助。

2.发挥基本医保主体保障功能。全面落实基本医保各项待遇政策。资助参保救助对象不设置待遇等待期，一类救助对象，对个人缴费全额资助;二类救助对象，对个人缴费按90%比例定额资助。三类救助对象中纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内个人缴费按50%比例给予定额资助。

3.强化大病保险补充保障功能。年度个人自付医疗费用超过起付标准12000元，纳入大病保险保障。延续一类、二类救助对象大病保险起付线降低50%、报销比例提高5%、取消封顶线的倾斜政策。

4.强化医疗救助托底保障功能

(1)明确医疗救助支出范围。救助对象在定点医药机构的住院医疗费用、门诊慢特病费用(医保政策限额以内费用)、国谈药“双通道”用药费用，经基本医疗保险、大病保险支付后政策范围内个人自付部分(含起付线)，按规定纳入医疗救助保障范围。

(2)住院医疗救助。一类、二类对象，不设置起付标准，对其政策范围内个人自付医疗费用分别按100%、70%比例救助;三类对象年度内政策范围内个人自付费用累计超过1800元部分按60%救助;四类对象年度内政策范围内个人自付费用累计超过5000元部分按50%救助。门诊慢特病费用纳入住院费用一并救助。

(3)年度医疗救助限额。门诊慢特病医疗救助和住院医疗救助共用年度医疗救助限额。年度救助限额为4万元。

(4)托底保障措施。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，年度内政策范围内个人自付医疗费用一、二类医疗救助对象累计超过5000元部分、三、四类医疗救助对象累计超过7000元部分，且有返贫致贫风险的人员，给予倾斜救助，市域内倾斜救助比例为80%，市域外省内倾斜救助比例为70%。城乡特困人员、孤儿倾斜救助不设年封顶线，其他对象倾斜救助年封顶8万元。返贫致贫人口和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内倾斜救助待遇，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。

(三)建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

1.建立因病返贫和因病致贫双预警机制。医保部门将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入50%的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口纳入因病返贫预警范围;将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入100%的城乡居民普通参保人员纳入因病致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴和民政部门，经其核定为医疗救助对象的，及时落实医疗救助保障措施。

2.建立健全依申请救助工作机制。对因疾病导致家庭基本生活没有保障的困难群众，对经相关部门认定为救助对象的，对其身份确定前12个月内发生的医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后的政策范围内个人自付部分采取依申请救助的方式予以救助。

救助标准:政策范围内个人自付医疗费用累计在6000元以上部分按60%给予年度内一次性救助，救助限额4万元。基本医疗保险门诊慢特病(限额内)及纳入国谈药“双通道”管理药品的合规自付费用纳入依申请救助范围。

(四)提高综合服务水平。严格遵循市域内基层首诊、逐级转诊的原则，严禁无序就医。经基层首诊转诊的一类、二类医疗救助对象和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，在市域内定点医疗机构住院，持有效证件办理入院手续，实行“先诊疗后付费”，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用，无需缴纳住院押金。异地安置和按规定转诊的异地就医救助对象，执行市域内救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

(五)明确执行时间。《实施细则》自2022年9月1日实施。

随州市医疗保障局

2022年9月22日