《随州市城镇职工基本医疗保险实施细则》共六章 40条，主要包含以下七个方面内容：　　 

一、关于参保对象

（一）本市行政区域内所有用人单位的在职职工和退休人员。

（二）在法定工作年龄内，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员。

二、关于缴费及个人账户的配置　　 

职工医疗保险费由用人单位、职工个人共同缴纳。

（一）基本医疗保险

缴费基数：用人单位缴费基数为全体职工工资总额。职工个人缴费基数按本人月平均工资确定，本人月平均工资高于上年度全市在岗职工月平均工资300%的，按300%确定，低于上年度全市在岗职工月平均工资60%的，按60%确定；灵活就业人员缴费基数按上年度全市在岗职工月平均工资的100%确定。缴费费率：用人单位按缴费基数的8.5%缴纳，其中在职职工本人按缴费基数的2%缴纳；困难企业可按缴费基数的5%缴纳，不设医疗保险个人账户；灵活就业人员按缴费基数的5%缴纳，不设医疗保险个人账户。缴费时间：用人单位要按月缴纳在职人员和退休人员医疗保险费，单位职工个人应缴的医疗保险费，由用人单位代扣代缴。灵活就业人员按自然年度缴费，每年9月至次年3月底前为缴纳次年的医疗保险费期限。

（二）职工大额医疗保险

参加职工医疗保险的人员应同时缴纳职工大额医疗保险费，按职工医疗保险缴费基数的0.5%由用人单位随职工基本医疗保险费一起缴纳，灵活就业人员按上年度全市在岗职工平均工资的0.5%由个人随职工基本医疗保险费一并缴纳。

（三）个人账户划入比例

参加职工医疗保险不满30周岁的职工，其个人账户按其缴费基数的3.2%划入；30周岁至50周岁的职工，其个人账户按其缴费基数的3.5%划入；50周岁以上的职工，其个人账户按其缴费基数的3.8%划入；退休人员个人账户按缴费基数的4%划入。　　 

三、关于待遇保障

（一）住院医疗保险待遇

1.职工基本医疗保险

住院费用起付标准：乡镇卫生院及社区卫生服务中心（站）300元；一、二、三级医疗机构分别为400元、600元、800元；转市外定点医疗机构1200元；转市外部属定点医院1500元；转省外及其他医院2000元。

住院费用支付比例（1）《药品目录》中甲类药品和政策内的基本诊疗项目费用支付95%；（2）《药品目录》中乙类药品和政策内的特殊诊疗项目（特殊检查、特殊治疗和特殊一次性材料）费用支付80%；（3）进口材料和人血及其制品费用经报备后支付70%；政策外药品、诊疗项目和超限额标准等费用全部由个人自费；起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用由个人负担。（4）中医适宜技术、中草药费用在原支付比例的基础上提高8%，支付比例最高不超过95%。

最高支付限额：职工基本医疗保险最高支付限额为15万元，超过支付限额以上的部分由大额医疗保险基金支付。

2.大额医疗保险

起付标准：职工当年累计政策范围内医疗费用达到15万元以上的，进入大额医疗保险基金支付。支付比例：大额医疗保险的支付比例按照职工基本医疗保险支付同等比例执行。最高支付限额：职工大额医疗保险最高支付限额为政策内费用60万元，包含重大疾病门诊政策内费用。

3.医疗保险二次补偿

参保人员一个自然年度内，基本医疗保险政策范围内住院和门诊重大医疗费用个人负担累计达到6000元（含大额医疗保险，不含基本医疗保险住院起付线和转外及异地住院个人先行自付的费用）以上，医保基金按照下列规定给予二次补偿：

起付标准：个人负担在6000元以下部分，由参保人员个人负担。支付比例：实行“分段计算”报销，即基本医疗保险政策范围内自付在6000元以上30000元（含）以下的部分报销60%；30000元以上100000元（含）以下的部分报销70%；100000元以上的部分报销80%。最高支付限额：职工医保二次补偿年度内最高支付限额为30万元。

（二）职工门诊统筹待遇

定点门诊就医医疗费在起付标准以上至年封顶线以下的部分，每日发生在50元以内规定的医疗费用，门诊统筹基金支付50%（其中在实行基本药物制度的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）的一般诊疗费统筹基金支付70%）。

（三）职工特殊慢性疾病门诊待遇

起付标准：职工医疗保险特殊慢性疾病门诊年起付标准为400元。费用限额：职工医疗保险特殊慢性疾病为一种疾病的每月费用限额为400元，每多一个病种每月增加50元。医疗待遇：职工医疗保险享受特殊慢性疾病人员当年起付标准以上，每月在限额以内的政策内费用报销70%。

（四）职工重大疾病门诊待遇

享受职工医疗保险的人员政策范围内规定的医疗费用按80%的比例从统筹基金支付(组织器官移植术后抗排斥药费按 90%比例报销）。

四、关于转科与转院

（一）享受医疗保险待遇的人员在定点医疗机构住院期间，因病情需要转其他科室住院治疗的，应在院内办理转科手续，各科室发生的医疗费用在出院时一并结算。（二）享受医疗保险待遇的人员确需转往本市行政区域外住院治疗的，须本市行政区域内二级以上定点医疗机构的主治医师提出申请，报分管院领导同意签字，并经医疗保险经办机构审查批准后，方可转往市外定点医疗机构住院治疗。（三）参保人员按规定程序转市外省内定点医疗机构住院治疗，政策范围内住院费用先自付10%后再按政策标准报销；转省外定点医疗机构和其他医院住院治疗，政策范围内费用先自付20%后再按政策标准报销；未按规定程序办理转诊手续的到市外医疗机构住院治疗的，政策范围内费用先自付30%后再按政策标准报销。

五、关于异地就医

（一）参保人员因工作需要在异地工作和退休后异地安置、随子女在异地长期居住在当地住院，应在3日内向参保地医保经办机构申报备案，比照市内同级医疗机构享受待遇。

（二）参保人员因探亲、旅游等急诊及抢救需异地住院，须在住院3日内向参保地医保经办机构申报备案，住院政策范围内费用先自付10%后再按市内同级医院政策标准报销。

异地就医住院人员未按要求向参保地医保经办机构申报备案，住院政策范围内费用参照未按规定办理转诊手续政策执行。

定点医疗机构是指与医疗保险经办机构签订医保服务协议或纳入全国异地联网就医平台的医疗机构。

六、关于医疗保险关系转移和接续

参加城镇职工基本医疗保险人员从市外转回本市的，转入的外地实际缴费年限与本地缴费年限合并计算（重复缴费期间的年限不重复计算），累计缴费年限满25年且在本地实际缴费年限满10年以上，方可享受退休医疗保险待遇。

七、关于医疗保险缴费年限

（一）设立最低缴费年限。参保人员缴费时间累计计算。参保人员退休时，缴费年限累计满25年(300个月)以上的不再缴费，享受住院基本医疗保险、大病医疗保险等医保待遇，按规定配置个人账户；退休前累计缴费不满25年的继续缴费，退休费高于上年度全市在岗职工平均工资60%的，以实际退休费为基数缴费；退休费等于或低于上年度全市在岗职工平均工资60%的，按上年度全市在岗职工平均工资的60%为基数缴费。

（二）参保职工在办理退休手续时累计缴费年限不足25年的，可按年度继续缴纳，也可按当年标准一次性趸缴至25年。

（三）参保职工在办理退休手续时未达到最低缴费年限，又未继续缴纳职工医疗保险费和大额医疗保险费的，终止享受职工医疗保险待遇。