为进一步完善基本医疗保险制度，提高保障能力和服务水平，促进医疗保障体系持续健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《湖北省落实医疗保障待遇清单制度实施方案》等规定，我局草拟了《随州市基本医疗保险实施细则》（征求意见稿），现向社会公开征求意见建议。若有修改意见和建议，请以信函、电子邮件或传真等书面形式反馈至市医疗保障局。征求意见截止时间为2023年10月28日。

联系单位:随州市医疗保障局

联系人: 朱珍

联系电话：0722-7025196

电子邮箱：397792636@qq.com

传真：0722-7115577

联系地址：随州市汉东路195号，邮编：441300

附：《随州市基本医疗保险实施细则》（征求意见稿）

随州市基本医疗保险实施细则（征求意见稿）

第一章　总　则

第一条 为进一步完善基本医疗保险制度，提高保障能力和服务水平，促进医疗保障体系持续健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《湖北省落实医疗保障待遇清单制度实施方案》等规定，结合实际，制定本细则。

第二条  基本医疗保险包含职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。

第三条 本细则适用于本市基本医疗保险参保单位、参保人员的费用征缴、待遇保障，以及就医结算和服务管理等工作。

第四条 基本医疗保险制度遵循以下原则：应保尽保、保障基本；稳健持续、防范风险；促进公平、筑牢底线；治理创新、提质增效；系统集成、协同高效。

第五条  基本医疗保险实行市级统筹、分级管理、责任共担，全市统一政策制度、待遇标准、基金管理、经办服务、定点管理和信息系统建设。

第六条  市人民政府负责全市基本医疗保障制度的整体规 划、综合管理和指导监督工作，制定全市基本医疗保障政策、管理服务办法并组织实施。县（市、区）政府、管委会负责组织做好本区域内基本医疗保险的参保登记、保费征缴、政策落实、经办服务和运行保障等工作。各镇（办、场）人民政府、办事处负责督办本辖区内各社区和各行政村做好基本医疗保险参保和相关服务工作，行政村（社区）负责办理居民医保的个人参保登记手续。

第七条  市医疗保障部门主管全市医疗保障工作，负责全市医疗保障政策拟定、监督管理和市本级医疗保障实施工作。各县（市、区）医疗保障部门负责本辖区医疗保障监督管理和实施工作。

卫健、民政、乡村振兴、退役军人事务、残联等部门做好职能范围内的特殊人群认定工作，并落实其基本医保个人缴费资助。

税务部门负责医疗保险费征收工作。发改、财政、审计、公安、司法、市场监管、药监、银保监和工会组织等相关部门和单位根据职责分工做好医疗保障相关工作。

第二章 职工医保

一、参保缴费

第八条 国家机关、企事业单位、社会组织、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工，以及国家规定应当参加职工医保的其他人员，都应当参加职工医保，并同步参加职工大额医疗保险。鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）参加我市职工医保，不受户籍限制。

第九条  用人单位应当自成立之日起三十日内向医疗保障经办机构申请办理医疗保险登记。用人单位的医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到医疗保障经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向医疗保障经办机构申请办理医疗保险登记。

参加职工医保的灵活就业人员，应当自行向医疗保障经办机构申请办理医疗保险登记。

第十条  单位职工医保费由用人单位和职工按月缴纳。

（一）缴费基数：职工缴费基数为本人上年度月平均工资。职工本人月平均工资无法确定的，以在用人单位起薪当月工资收入为缴费基数，从第二年起按上年度工资的月平均工资为缴费基数。职工月平均工资或者当月工资低于全省统一确定的社会保险缴费基数下限的，以全省统一确定的社会保险缴费基数下限作为缴费基数；超过全省统一确定的社会保险缴费基数标准300%的，以全省统一确定的社会保险缴费基数标准的300%作为缴费基数。用人单位缴费基数为全体职工缴费基数之和。

（二）缴费费率:在职职工按照本人缴费基数的2%缴纳，由所在单位从职工本人工资中代扣代缴。用人单位按照缴费基数的7%缴纳（基本医保费6.5%、大额医保费0.5%）。在职职工同步参加生育保险，生育保险费与职工医保费同步征收，由用人单位按单位缴费基数的0.5%缴纳。退休人员不缴纳生育保险费。

第十一条 用人单位及其职工按规定缴纳职工医保费和大额医保费，参保人员从缴费次月起开始享受医保待遇。 用人单位中断缴费三个月的，视为断保，其职工停止享受各项医保待遇。用人单位在六个月内（含）补足基本医保费的，职工从缴费之日起恢复享受各项医保待遇，暂停期间医保待遇可追溯。用人单位超过六个月续保的，补缴期间其职工补划个人账户，其他医保待遇不追溯。

第十二条  灵活就业人员参保规定：

灵活就业人员可自愿选择按统账结合或单建统筹方式参加职工医保。灵活就业人员参加职工医保缴费基数为全省统一确定的社会保险个人缴费基数下限。灵活就业人员不参加生育保险。

（一）费率：统账结合参保：缴费率为9%（含大额保险），其中2%划入个人账户；单建统筹参保：缴费率为7%（含大额保险），不设个人账户。

（二）缴费方式：原则上按月缴费，也可结合实际选择一次性预缴全年应缴职工医保费。

（三）待遇等待期：首次参加职工医保的灵活就业人员，按规定连续缴费满三个月后，从第四个月起享受职工医保待遇。

（四）灵活就业人员中断缴纳职工医保费的：三个月以内续保的，在补足中断缴费期间的医疗保险费后，断缴费期间医保待遇可追溯；三个月以上，六个月以内续保缴费的，在缴费后次月起享受职工医保待遇。超过六个月续保的，按灵活就业人员首次参保执行待遇。

第十三条 因缴费单位多报、错报等需要退费的，由用人单位申请应退职工医保费；灵活就业人员按年度一次性缴纳职工医保费以后，中途就业随单位参加职工医保的，可依申请退回其就业后当年剩余月份以灵活就业人员身份缴纳的职工医保费。

　　第十四条 领取失业保险金人员，由失业保险经办机构在同级医保经办机构为其办理参加职工医保缴费手续，并在其领取失业保险金期间为其缴纳职工医保费。职工医保缴费率为用人单位缴费率与职工个人缴费率之和(含生育保险），缴费基数为全省统一确定的社会保险缴费基数标准的60%。应当缴纳的职工医保费，从失业保险基金中列支。

 第十五条  在劳动关系存续期内用人单位应缴未缴职工医保费的，由用人单位申请补缴。补缴基数为当前年度缴费基准值，补缴费率为当前年度用人单位缴费率与个人缴费率之和。补缴时段计算实际缴费年限，补划个人账户，其他医保待遇不追溯。

第十六条  按照国家、省统一部署实施职工医保单位缴费阶段性缓缴政策，缓缴期间不影响参保人员待遇。

第十七条  办理转移接续的职工医保参保人员，在转移接续前中断缴费3个月（含）以内的，办理职工基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，单位职工缴费的次月起享受待遇，灵活就业人员按第十一条规定执行。

二、 缴费年限

第十八条  至2025年止，职工达到法定退休年龄时，参保人员的累计缴费年限满25年，其中在本市范围内的实际缴费年限满10年，个人和单位不再缴纳职工医保费（含大额医疗保险费）。按规定办理退休手续后，次月起享受退休人员医疗保险待遇。

自2026年起，男性参保人员每年增加累计缴费年限1年，直至2030年。

自2030年起，男性累计缴费年限满30年，女性累计缴费年限满25年，其中在本市实际缴费年限满10年的，按规定办理退休手续后，次月起享受退休人员医疗保险待遇。

      第十九条  在统筹区外参加职工医保的实际缴费年限，在办理医保关系转移接续手续后，视同职工医保缴费年限；退役军人服役年限视同职工医保缴费年限；符合国家规定其他视同职工医保缴费年限。

　　第二十条  用人单位职工退休后，累计缴费年限或实际缴费年限不足的，按当前年度缴费基数逐年递增5%的标准，一次性趸缴至退休当年规定缴费年限，也可逐年缴费至规定缴费年限。达到缴费年限后，方可办理职工医保退休人员待遇确认手续。

参保人员办理职工医保退休人员待遇确认手续后，用人单位和个人不需缴纳职工医保费，其医保待遇与用人单位缴费情况不再挂钩。

　　第二十一条 灵活就业人员年龄达到男满60周岁、女满55周岁或领取基本养老金后，累计缴费达到第十七条规定年限的，可办理职工医保退休人员待遇确认手续，按规定享受退休人员医保待遇。累计缴费年限或实际缴费年限不足的，可按当前年度缴费基数逐年递增5%的标准，一次性趸缴至退休当年规定缴费年限，方可办理职工医保退休人员待遇确认手续。

　　第二十二条 参保人员医保退休地按照以下规定确定：

　　（一）参保人员达到法定正常退休年龄时职工医保为正常参保状态的，由当前参保地办理职工医保退休人员待遇确认手续；

（二）参保人员达到法定正常退休年龄时职工医保为暂停缴费状态的，在统筹区内养老保险发放地以灵活就业人员身份办理职工医保退休人员待遇确认手续。

三 、医保待遇

第二十三条  职工医保待遇包括普通门诊、门诊慢性病和特殊疾病（以下简称“门诊慢特病”）和住院待遇。职工医保参保人员同步享受职工大额医疗保险待遇。

第二十四条 参保人员个人账户的配置和使用：

（一）在职职工个人账户按本人参保缴费月基数的2%划入，即个人缴费部分；

（二）退休人员个人账户，按70元/月定额划入；

（三）参保人员因就业状态发生变化分别以统账结合和单建统筹方式交替参保的，退休后达到缴费年限的，按统账结合缴费年限占比，确定月划入额度；

（四）以单建统筹方式参加职工医保的灵活就业人员，不设个人账户；

（五）个人账户使用按照国家、省有关规定执行。

第二十五条 一个自然年度内， 参保人员发生的符合医疗保险政策规定的普通门诊医疗费用由统筹基金按照有关规定支付。

第二十六条  参保人员在定点医药机构按照门诊慢特病规定就医的，符合规定的医疗费用，统筹基金支付按照我市相关规定执行。

第二十七条  参保人员在定点医疗机构发生政策范围内住院医疗费用，起付线标准以上，封顶线以内，统筹基金按下列规定支付:

（一）一级及以下、二级、三级医疗机构统筹基金起付标准分别为400元、600元、800元，转市外定点医疗机构为1500元。

一个自然年度内在多次住院的，每增加一次住院，起付标准递减200元，但最低不少于400元。由低级别医疗机构转高级别医疗机构住院的，按高级别医疗机构起付标准补差；高级别医疗机构转低级别医疗机构住院的，起付标准减免。恶性肿瘤患者放化疗住院起付标准减免。

（二）甲类药品、项目基金支付比例为95%。乙类药品、项目的医疗费用，个人先付10%，再按上述比例支付。

符合规定的中医适宜技术、中药饮片费用在原支付比例的基础上提高7%，最高不超过95%。

第二十八条 一个自然年度内，统筹基金最高支付限额为90万元，其中：基本医疗保险费基金支付限额为20万元，大额医疗保险费基金支付限额为70万元。年度内参保人政策范围内个人自付费用累计超过6000元以上部分，由职工大额医疗保险基金在支付限额内按90%比例支付。

第三章 居民医保

一、参保缴费

第二十九条  参保范围覆盖随州市内除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民，不受户籍限制。

第三十条　符合参加居民医保条件的城乡居民，原则上应当以家庭为单位，在居住地的村（社区）组织下整体参保。首次参保的居民需凭身份证（户口本）或居住证办理登记手续。上年已参保的，可通过线上缴费服务平台自助缴费。

第三十一条  居民医保以自然年度为保险年度（每年的1月1日至12月31日），实行一个年度参保费用一次性缴纳。每年 9 月 1 日至 12 月 31 日为下年度登记、缴费时间。外出务工或返乡居民续保缴费时间可延长至次年2月底。

参保居民3月1日至6月30日期间参保缴费的，待遇等待期3个月。

教育部门及学校应当做好在校学生参加居民医保的宣传动员等工作；在校大学生由学校组织参保。

第三十二条   卫生健康部门认定的严重精神障碍患者，补办参保缴费手续后，享受参保年度居民医保待遇；动态新增资助参保救助对象自参保缴费次日起享受居民医保待遇；当年退役士兵、大学毕业刑满释放人员可中途参保。

第三十三条  新生儿参保登记按下列规定执行：

新生儿父母任意一方参加省内基本医疗保险并按规定缴费的或新生儿本人在省内落户的，新生儿出生12个月以内可在其父母任意一方参保地或本人落户地办理参保登记，免缴出生当年参保费用，自出生之日起享受出生当年医保待遇，次年以新生儿本人身份参保缴费。12个月以内婴幼儿未参加出生次年居民医保的，补缴出生次年居民医保个人缴费后，即可按规定享受居民医保待遇，不设待遇等待期。

 第三十四条 困难群众参加城乡居民医保所需个人缴费资金实行分类资助。
   特困供养人员、孤儿、丧失劳动能力的残疾人、享受国家定期抚恤补助待遇且符合代缴条件的优抚对象、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，给予全额资助。
    城乡最低生活保障对象，按其个人应缴费额的90%给予资助。
    纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口资助参保按我市相关规定执行。
    同一人员同时符合多种资助缴费政策的，按照就高不重复的原则给予资助。

第三十五条 参保人缴纳居民医保费后，未进入待遇享受期前因死亡、重复缴费、参加职工医保或在其他统筹地区参加居民医保的，可在终止相关居民医保参保关系的同时，依申请为个人办理退费。待遇享受期开始后，暂停居民医保参保关系的，个人缴费不再退回。

已通过医疗救助渠道享受参保缴费补贴的救助对象办理退费，参保人需按规定退回已经享受的参保缴费补贴，根据其需要终止的参保关系所在地缴费渠道依申请完成退费。

二、医保待遇

第三十六条 参保居民按规定享受门诊统筹、门诊慢性病和特殊疾病（以下简称“门诊慢特病”）和住院待遇，同步享受大病保险待遇。

第三十七条 门诊统筹待遇

门诊统筹不设起付线，在一级及以下定点医疗机构政策范围内费用医保基金支付50%，年封顶350元。基金支付日限额为：卫生室（所、站）每人每天30元，卫生院（卫生服务中心、附属医院）每人每天50元，未达到日限额的按实际费用结算。参保居民产前检查费纳入门诊统筹保障范围，不受日限额和医疗机构等级限制。

第三十八条 高血压和糖尿病（以下简称“两病”）门诊按下列规定执行：

参保居民“两病”门诊用药不设起付线，政策范围内费用医保基金支付50%，含普通门诊高血压每年最高支付限额450元、糖尿病每年最高支付限额500元、同时符合高血压和糖尿病标准的每年最高支付限额550元，最高支付限额包含门诊统筹年支付限，不受日限额限制。“两病”认定按我市相关规定执行。

第三十九条  参保居民门诊慢特病待遇按照我市相关规定执行。

第四十条 住院待遇

参保居民在定点医疗机构发生政策范围内住院医疗费用，起付线标准以上，封顶线以内，统筹基金按下列规定支付:

（一）一级及以下、二级、三级医疗机构统筹基金起付标准分别为300元、600元、900元，转市外定点医疗机构为1500元。

一个年度内多次住院的，每增加一次住院，起付标准递减200元，但最低不少于300元。儿童住院起付标准为上述各级定点医疗机构起付标准的一半，但最低不少于200元。由低级别医疗机构转高级别医疗机构住院的，按高级别医疗机构起付标准补差；高级别医疗机构转低级别医疗机构住院的，起付标准减免。恶性肿瘤患者放化疗住院起付标准减免。

(二）一级及以下、二级、三级医疗机构基金支付比例分别为90%、80%、70%。乙类药品、项目的医疗费用，个人先付10%，再按上述比例支付。

符合规定的中医适宜技术、中药饮片费用在原支付比例的基础上提高7%，最高不超过95%。

（三） 基本医疗保险设置基金最高支付限额。一个自然年度内，住院（含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单独支付管理）医疗费用，基金最高支付限额为15万元。

（四）居民医保基金支付不受医保药品目录限“生育保险”支付范围限制。参保居民住院分娩及孕产妇因并发症、合并症住院发生的医疗费用，参照居民住院待遇执行。

第四十一条 大病保险

住院费用经基本医疗保险报销后，政策范围内自付费用达到大病保险起付标准以上部分，进入大病保险报销。一个保险年度内，符合大病保险保障范围的自付费用累计计算，分段报销、按次结算。

（一）起付标准：1.2万元。

（二）报销比例：累计金额在 1.2万元以上3万元（含）以下部分报销 60%；3万元以上10万元（含）以下部分报销 65%；10万元以上部分报销 75%。

（三）年度最高支付限额：30万元。

（四）特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付标准减半，各段报销比例分别提高5%，取消最高支付限额。

第四章 公共服务管理

第四十二条  参保人员跨统筹地区流动，不得重得参保和重复享受待遇，按规定办理基本医疗保险关系转移接续。单位职工参保人员可由单位为其申请办理，灵活就业人员及居民等参保人员由个人申请办理。

第四十三条 重复参加职工医保的，原则上保留现就业地参保关系；重复参加居民医保的，原则上保留常住地参保关系，也可征求参保人意愿后，自行选择参保地；学生重复参保，原则上保留学籍地参保关系；跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上(含一年)的，原则上保留职工医保参保关系。参保人在一地以一般居民参保、一地以政府资助人员重复参加居民医保或两地同时享受资助参保政策的，在征得参保人同意后，确定需要保留的参保关系，由本人作出书面承诺交医疗保障部门留存备案。非全日制、临时性工作等灵活就业形式的跨制度重复参保，保留一个可享受待遇的参保关系，暂停重复的参保关系。

第四十四条  参保人员已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费3个月（含）以内的，按规定办理基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可享受医保待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。其他医疗保障制度（复转军人、原享受公费医疗人员、刑满释放人员等）终止后3个月的内参加基本医疗保险的，缴费后即可正常享受医保待遇。

第四十五条  异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在备案地就医报销待遇与统筹区内就医一致。异地转诊人员和异地急诊抢救人员基金支付比例下降10个百分点，未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员基金支付比例下降20个百分点。

 第四十六条 参保人员到与随州市签定医疗保障共建共享协议地区就医的，医保待遇按市域内就医待遇执行。

第四十七条　 因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救（含院前急诊抢救）医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡未转为住院治疗的，视同住院医疗费用按规定报销。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，如日间手术，参照住院待遇进行管理。

第五章 医疗服务（结算）管理

第四十八条  每年的1月1日至12月31日（即自然年度）为基本医疗保险的一个结算年度。

第四十九条  参保人员发生的医疗费用，基金支付范围严格按照全国统一的基本医疗保险药品目录和全省统一的基本医疗保险医疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录执行。

第五十条 参保人员在定点医药机构发生的医疗费用，应当由医保基金支付的部分，由医保经办机构与定点医药机构直接联网结算。应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医药机构结清。暂因客观原因无法异地结算的，由本人先行垫付，出院后到参保地医保经办机构按规定报销。

第五十一条 完善定点医药机构协议管理办法，强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。建立定点医疗机构服务质量保证金制度。服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果按规定兑现。建立健全医保医师管理制度，逐步将医保对定点医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

第五十二条 定点医疗机构要规范医疗服务行为，为参保人员提供合理、必要的医疗服务，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。　

第五十三条 全面实施以DIP支付方式为主的多元复合式医保支付方式，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。制定医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等技术规范。探索符合中医药特点的医保支付方式。

第五十四条 支持承办居民大病保险或受托查勘意外伤害责任的商业保险机构，通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督，并将查勘情况纳入商业保险机构的考核评估。

第五十五条　医保基金不予支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家、省规定的医疗保险基金不予支付的其他费用。

第六章 基金管理

第五十六条  医保基金实行市级统收统支，纳入市医保基金财政专户管理，实行收支两条线。职工医保基金和城乡居民医保基金分别建账、分账核算、分别计息、专款专用，不得相互挤占、调剂和挪用。

（一） 职工医保基金收入包括：用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费；基金的利息收入和增值收入；按规定收取的滞纳金；依法纳入职工医保的其他资金。

（二）居民医保基金收入包括：参保人员缴纳的基本医疗保险费、政府财政补助资金、医疗保险基金的利息及相关收入、社会对医疗保险的捐赠以及依法纳入居民医保的其他资金。

医疗保障经办机构应当规范医疗保险基金财务管理，做好基金统计分析，建立基金超支预警报告制度，定期向社会公布基金收支运行情况。

第五十七条 基金预决算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，市医疗保障部门会同本级财政、税务部门，根据社会保险基金预算管理有关规定，统一编制全市医疗保障基金预算。每年由市医疗保障、财政、税务等部门按照上级有关规定,根据上年度医疗保障基金预算执行情况,结合全市经济社会发展规划、医疗保障事业发展计划、医疗保障政策调整和财政补助等因素,统一组织各县(市、区)医疗保障、财政、税务等部门编制全市医疗保障基金收支预算草案,报市人民政府审核,经市人民代表大会批准后下达各县（市、区）执行。基金预算原则上不作调整,因特殊情况需要调整的，应依法按预算调整程序报批后执行。年度末，按规定编制基金决算。

第五十八条 风险预警。市医疗保障、财政部门对医保基金收支运行情况实行动态分析和监测，当统筹基金当年结余率低于5%，或基金累计结余低于6个月待遇支付时，市医疗保障部门会同市财政部门及时向市人民政府报告，并提出调整平衡基金收支的对策和措施。

第五十九条 风险储备金。市医保基金风险储备金按照上年度职工基本医疗保险统筹基金（含生育保险基金）、城乡居民基本医疗保险基金收入的3%提取，风险储备金累计余额达到上年度相应基金收入20%时不再提取。风险储备金存于市财政专户，需使用时由市医疗保障部门会同市财政部门提请市人民政府同意后统筹安排。

第六十条 缺口分担。医疗保险基金年度决算出现收不抵支的，由医疗保险基金历年结余弥补；历年结余不足的，由风险储备金与县（市、区）财政按2：8的比例分担；风险储备金使用后仍有缺口的，由市级财政与当地政府按1：9的比例分担。

第六十一条  基本医疗保险筹资标准和统筹基金起付标准、支付比例和支付限额根据经济社会发展和统筹基金支付能力适时调整，由市医疗保障行政部门商市财政部门提出意见，报市人民政府批准后执行。

第六十二条 居民大病保险基金从居民医保统筹基金中划拨筹集，筹资标准由市医疗保障行政部门会同财政部门根据国家和省有关规定以及上年度大病保险基金运行情况提出，报市人民政府批准后实施。

第六十三条  医疗保障、财政、审计、卫生健康、市场监督管理、公安、数据资源等部门应当按照各自职责，对医疗保险基金收支管理、医疗行为、医疗市场等实施协同监管，建立健全医疗保险大数据智能监管平台和巡查检查制度，探索引入第三方监管机制，强化社会监督，确保医疗保险基金安全运行。

第七章 法律责任

第六十四条 加强医保基金监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，造成医保基金损失和骗取医保基金的行为，依法依规严厉查处；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六十五条 用人单位有下列情形之一的，按照《中华人民共和国社会保险法》等有关规定处理：

（一）用人单位不办理医疗保险参保登记的；

（二）用人单位未按时足额缴纳职工医保费的；

（三）其他违反《中华人民共和国社会保险法》等规定的。

第六十六条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分：

（一）未履行社会保险法定职责的；

（二）违反规定要求提供证明材料的；

（三）克扣或者拒不按时支付社会保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受社会保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的；

（五）违反社会保险经办内部控制制度的。

第六十七条  医疗保障行政部门和其他有关行政部门、医疗保险经办机构、医疗保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。

第六十八条  定点医药机构、医疗保险经办机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，按《医疗保障基金使用监督管理条例》和《两定机构协议范本》有关规定予以处罚。

第六十九条 国家工作人员在医保基金管理、监督和经办工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章 附则

第七十条 进一步完善多层次的医疗保障体系。鼓励有条件的企业、事业单位在实施职工基本医疗保险的基础上建立补充医疗保险。根据国家有关规定为本企业、事业单位任职或受雇的全体员工建立补充医疗保险或购买惠民型商业补充医疗保险，在不超过职工工资总额5%标准内的部分，计算应纳税所得额时准予扣除。

第七十一条 本细则由市医疗保障局负责解释。

　　 第七十二条 本细则自2024年1月1日起施行，有效期五年。以往规定与本细则不一致的，以本细则为准。国家、省、市有新规定的，从其规定。