各县、市、区人民政府，随州高新区、大洪山风景名胜区管理委员会，市政府各部门：

《随州市城乡居民基本医疗保险市级统筹暂行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

2020年9月27日

随州市城乡居民基本医疗保险市级统筹暂行办法

第一章　总　则

第一条　为提高城乡居民基本医疗保险统筹层次，完善基金统筹制度，增强基金共济能力，按照《省人民政府办公厅关于进一步做实城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》（鄂政办发〔2020〕9号）要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条　城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）市级统筹坚持以人民为中心的发展思想，进一步健全完善城乡居民统一的基本医疗保险制度，构建更加公平更可持续的医疗保障体系，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

第三条　城乡居民医保市级统筹坚持以下原则：

（一）坚持促进公平。统一全市城乡居民医保政策制度，实现公平享受基本医疗保险待遇，增强制度的公平性。

（二）坚持防范风险。实行城乡居民医保基金市级统收统支，强化预算管理，提高基金抗风险能力，增强制度的可持续性。

（三）坚持明确责任。建立市、县两级政府责任明晰、分级负责、风险分担的管理体制，压实主体责任，增强制度的执行力。

第四条　在全市范围内统一政策制度、统一医疗服务协议管理、统一经办服务、统一信息系统、统一基金管理。

第二章　统一政策制度

第五条　保障范围。城乡居民医保覆盖除应参加城镇职工医保以外的其他所有城乡居民，不受户籍限制。实行以个人身份参保登记缴费，避免重复参保。各县（市、区）除应参加城镇职工医疗保险人口外，要求全部参加城乡居民医保。

第六条　筹资政策。全市城乡居民医保执行国家、省统一确定的筹资标准，并动态调整。

第七条　待遇水平。贯彻落实医疗保障待遇清单制度，执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围。统一执行《市人民政府关于印发随州市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》（随政发〔2019〕10号）、《市人民政府办公室关于印发随州市农村贫困人口基本医疗有保障实施细则的通知》（随政办发〔2019〕25号）规定的医疗保障待遇。

第八条　分级诊疗。按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的原则，引导参保患者合理有序就医，畅通上转下转通道，有效控制越级就诊和无序就医行为，形成科学合理的就医秩序和“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医格局，提高医疗资源使用效率。

第三章　统一医疗服务协议管理

第九条　全市制定统一的定点医疗机构和定点零售药店协议管理办法，加强对定点医疗机构和定点零售药店协议签订和履行情况的监督检查，严厉打击欺诈骗保行为。建立健全动态准入退出机制，推动定点医药机构不断加强管理、提高服务质量。

第四章　统一经办服务

第十条　全市执行统一的城乡居民医保参保登记、缴费基数申报、待遇审核和支付、账表卡册、档案管理等业务经办工作流程和服务规范，切实提高经办服务质量。

第五章　统一信息系统

第十一条　按照国家和省统一的建设规范和标准，加快推进全市统筹区范围内统一联网，建立覆盖全市各级医保经办机构、乡镇、村（社区）业务办理平台、定点医药机构信息网络平台，实现统筹区内参保居民就医“一站式”即时结算。充分依托现有信息系统，加强部门间信息共享，做好基础数据比对清理工作，确保数据真实准确，确保城乡居民医保数据可交换、可共享、可监控。

第六章　统一基金管理

第十二条　基金收入　

基金收入包括：历年累计结余基金、缴费收入（含特殊对象政府资助个人缴费部分）、政府补贴收入、利息收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入。

第十三条　基金筹集　

城乡居民医保征缴年度个人缴费工作由县（市、区）政府及管委会按照市级下达的征收计划负责组织实施，税务部门负责具体征收。各地征收的保费于次月的前5个工作日内划入市财政专户，次年3月底前全部划入市财政专户。零星征收的保费于次月的前5个工作日内划入市财政专户。特殊对象个人缴费财政资助部分每年6月底前划入市财政专户。

中央、省级补贴资金于收到文件和资金之日起10个工作日内上划至市财政专户，县（市、区）配套补贴资金于每年8月底前全部上划至市财政专户。

第十四条　基金预决算　

根据我省下达的城乡居民基本医疗保险参保扩面和基金征缴任务，县（市、区）政府及管委会应将配套补贴资金足额列入当年公共预算。各地基金预算由各地医保部门会同同级财政、税务部门编制基金预、决算草案，报市级医保经办机构汇总经相关部门审核后，以市为单位，统一编制基金预、决算。各地严格按照批准的预算和规定程序执行，不得随意调整，在执行中因特殊情况需要调整的，按社会保险基金预算调整程序报批后执行。同时将每年编制的基金预算，细化分解下达到各县（市、区）。

第十五条　基金分配

预留刚需支出，主要包括异地就医、大病保险支出，预留金额按上年实际支出加当年预计增量。

市域内医疗机构住院支出参照一、二、三级医疗机构近三年住院支出份额，与卫健部门、相关机构和地区协商，考虑政策的导向性作适当调节后，按比例分配。

医疗机构实行总额预算，总额预算考虑近三年实际支出、总额预算情况等综合因素，其中乡镇卫生院考虑当地参保人数，具体办法另行制定。

探索建立以医联体（医共体）为单位的　“总额预算、结余留用、合理超支分担”医保基金总额打包付费机制。

第十六条　基金拨付

基金由市医疗保障局向市财政局申请，由市财政局拨付到市医保支出账户，再从市医保支出账户向各县（市、区）医保支出账户拨付预算资金。

市医疗保障局预留刚需支出后，按照基金年度预算支出计划，市级医保部门统一向财政部门申报资金使用计划，财政部门及时拨付，年初和年中可采取预拨的方式缓解医疗机构垫资压力。

县（市、区）医疗保障局预留5％的医疗机构考核资金，待年度考核后，按照考核结果进行结算。

异地就医资金、大病保险基金按合同和相关规定，由市财政专户拨付至市级经办机构支出户，由市级经办机构按上级账单或合同或时间进度拨付。

第十七条　基金清理

市级统筹前各县（市、区）对基金使用等情况进行清理审计锁定，结清历年应结未结费用，统收统支前的基金收支缺口由县（市、区）承担，不得将统筹前的债务和缺口带到新的市级统筹制度中。各县（市、区）累计结余基金可暂存放在当地财政基金专户，由市级统一调度，用于弥补统筹后各地基金支出缺口。　

第十八条　责任分担

实施基金预算绩效考核和风险调剂金制度。

风险调剂金由市财政专户统一管理，专项用于化解特殊情况下基金支付风险，按上年度筹集的城乡居民医保基金收入总额的5％计提，当风险调剂金规模累计达到上年度筹资总额的15％后不再计提。需使用风险调剂金时，由市医疗保障、财政部门提请市政府同意后统筹安排。

一个预算年度内，当基金收支相抵出现结余时，结余资金存放市财政专户。当基金收支相抵出现缺口时，先由缺口地历年累计结余弥补；累计结余弥补不足时，根据各地城乡居民基本医疗保险工作目标任务综合考核情况，由市级统筹累计结余基金、风险调剂金和缺口地财政依次补足，具体考核办法由市医疗保障局、市财政局另行制定。

第十九条　基金风险预警

市医疗保障、财政部门对基金收支运行情况实行动态分析和监控，统筹基金当年结余率低于5％或超过25％时，市医疗保障局会同市财政局及时向市人民政府报告，提出调整平衡基金收支的对策和措施。

第七章　职责分工

第二十条　成立以市委常委、常务副市长为组长，分管副市长为副组长，市政府分管副秘书长及各相关单位主要负责人为成员的市级统筹工作领导小组。医疗保障部门负责城乡居民医保市级统筹的综合管理、政策制定、经办服务等工作。财政部门负责落实财政补助和资助参保政策，加强基金财务管理，会同相关部门做好基金预决算、监管、核算划拨工作。税务部门负责做好城乡居民医保个人缴费征收工作。卫健部门负责做好医疗服务监管工作，有效规范医疗服务行为，严格控制医疗费用不合理增长。审计部门负责做好城乡居民医保基金的审计工作。

第二十一条　县（市、区）政府及管委会承担做实市级统筹工作及相关政策在当地落地实施的主体责任，完成市下达的参保扩面、基金征缴、支出计划等目标任务；落实城乡居民医保基金运行使用的监督管理和风险防控工作；因未严格执行缴费政策、未按规定安排补助资金等情形，导致未完成年度收入预算的，由当地政府（管委会）负责追缴落实到位。

第八章　附　则

第二十二条　本办法涉及的统筹政策、待遇标准根据国家、省级政策规定和城乡居民医保基金运行情况适时调整，调整方案由市医疗保障部门会同相关部门制定，报市人民政府批准后执行。

第二十三条　将做实城乡居民医保市级统筹纳入目标责任制考核范围，每年组织对各地参保扩面、基金征缴、基金上划、政策执行、费用控制、基金安全等情况进行考核。

第二十四条　本办法由市医疗保障局、市财政局负责解释。

第二十五条　本办法自2020年10月1日起实施。