2018年7月14日零时30分左右，鄂北水资源配置工程广水宝林隧洞发生突水突泥事件，事件造成6人失联。经过一年多的现场除险清理，6名遇难者的遗体已全部找到并完成DNA比对，善后工作已处置完毕。

事件发生后，应急管理部、水利部和省委、省政府及市委、市政府主要领导高度重视，迅速作出指示。应急管理部党组书记、副部长黄明通过4G图传连线，作出具体部署。原省委书记蒋超良，省委副书记、省长王晓东作出批示，强调要争分夺秒、全力以赴抢救被困人员，注意科学施救，防止次生事故发生。副省长曹广晶、万勇，随州市委、市政府主要领导紧急赶赴事件现场，在一线调度指挥，紧急调集各方力量全力救援。救援指挥部科学制定应急抢险救援方案，强化统一调度指挥，按照抢险救援方案，合理抢救被困人员，同时妥善处理家属善后工作，确保社会稳定。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等规定，经市政府同意，成立以原市安监局局长刘耘禾为组长，原市安监局、市监察委、市公安局、原市水利局、市总工会和沈阳市城乡建设委有关人员为成员的事故调查组（以下简称事故调查组），对该事件开展调查。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请国内地质、水利等方面的专家参加事件调查工作，提供相关技术支持。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事件发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事件性质，提出了防范措施。现将有关事项报告如下：

一、基本情况

（一）参建单位基本情况

1、项目建设单位基本情况

鄂北地区水资源配置工程建设方为鄂北地区水资源配置工程建设与管理局（筹），于2014年8月批准成立。单位类型为省水利厅直属管理的公益一类副厅级事业单位，内设综合部、规划与财务部、工程技术部、调度运行部、丹襄工程建设管理部、枣随工程建设管理部、广悟工程建设管理部，人员编制125名，法定代表人李庆国，统一社会信用代码12420000316561592K，办公地址：武昌区中南路17号。

广悟工程建设管理部于2015年12月正式组建运行，是鄂北局派驻工程建设现场的管理机构，代表项目法人负责鄂北地区水资源配置工程封江口水库至王家冲水库段的建设管理、运行维护、工程进度、质量安全、水环保等工作。所辖工程全长87.352km，共有9个施工标段，合同总金额15.2亿元。部内设综合科、工程管理科和调度运行科，共有人员38人。事件发生标段为广悟部管理的第16标宝林隧洞工程。

2、项目设计单位基本情况

湖北省水利水电规划勘测设计院（以下简称“湖北水院”），成立于1956年，是省属甲级水利水电规划勘测设计单位，注册资本贰仟陆佰捌拾万元，法定代表人李瑞清，公司地址武汉市武昌区梅苑路22号。公司拥有国家颁发的各类资质16项，其中甲级资质14项，是中国水利水电勘测设计行业AAA信用等级单位。湖北水院现有在职职工600余人，其中各类注册工程师近200人，正高职高级工程师68人，高级职称230人；享受国家津贴、省政府津贴的专家20余人。设有6个职能管理部门，10个勘测设计专业部门，4个分院和3个二级法人单位。主要从事各种河流及区域规划、水利水电工程、防洪工程、机电排灌、河流湖泊生态修复、工业与民用建筑、公路、桥梁、涵洞、港口、码头、仓库、供水排水、地下工程、基础工程、输变电工程、污水处理工程等规划、勘测、设计、试验、总承包以及工程建设监理、技术咨询等业务。

湖北省水利水电规划勘测设计院于2015年9月启动鄂北地区水资源配置工程项目技施设计工作，下设四个设代处，设代三处分管广悟段设代服务工作。目前设代三处主要工作人员10人，其中正高级职称3人，副高级3人，中级工程师2人，初级助理工程师2人。专业情况：水工专业4人，地质专业4人，施工专业1人，机电金专业1人，并随工程进展情况及时调配人员。

设计代表处处长负责组织现场设代服务。现场设代服务主要包括设计交底，施工配合（及时提供施工详图、开展施工地质预报和地质资料编录、进行设计变更、参加工地例会和现场各种施工方案论证会、协助参建各方研究解决工程实际问题等），按合同及有关规定参加工程质量检查、工程质量事故调查和处理、工程验收、协助业主检查落实工程施工度汛要求、配合工程安全鉴定、工程竣工验收等工作。

3、项目施工单位基本情况

中国水利水电第六工程局有限公司成立于1990年3月15日，统一社会信用代码9121011211756300XA，注册资本玖亿肆仟陆佰零陆万元。公司位于沈阳市浑南新区新隆街2号，法定代表人刘宝。公司拥有水利水电工程施工总承包特级、建筑施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、隧洞工程专业承包贰级等资质，经营范围：水利水电工程施工、市政公用工程施工、公路工程施工、房屋建筑工程施工、堤防工程施工、土石方工程施工、管道工程施工等。

4、项目监理单位基本情况

河南华北水电工程监理有限公司成立于2008年8月11日，统一社会信用代码91410105679454577H，注册资本贰佰万元。公司位于河南省郑州市金水区北环路36号华北水利水电学院综合实验楼1606室，法定代表人聂相田。公司拥有水利工程施工监理甲级、水土保持工程施工监理甲级、机电及金属结构设备制造监理乙级、水利工程建设环境保护监理等资质，经营范围：工程咨询监理，各等级水利工程的施工监理，各等级水土保持工程的施工监理，中、小型机电及金属机构设备制造监理，各类各等级水利工程建设环境保护监理等。

5、项目分包单位基本情况

辽宁同鑫建设有限公司成立于1999年11月29日，统一社会信用代码91210503701846914F，注册资本壹亿零伍佰万元。公司位于辽宁本溪市溪湖区岗东街，法定代表人孟俊同。公司拥有建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、隧洞工程专业承包贰级、水利水电工程施工总承包叁级等24项资质，经营范围：公路工程、土石方工程、市政工程、桥梁工程、工业建筑、民用建筑、矿山工程、钢结构工程、地基基础工程、劳务服务等。

（二）建设项目基本情况

宝林隧洞为鄂北地区水资源配置工程第16标段控制性工程，全长13.84km（244 km +650m～258 km +490m），进口位于广水市宝林乡下彭家湾村北侧，上游接宝林明渠，出口位于广水市武胜关镇余家沟，出口接余家沟渡槽。隧洞最大埋深647m，平均埋深239m。

隧洞围岩主要为片麻岩，进口底板高程为101.74m，出口底板高程为100.06m，底部纵坡为1:9600，沿程输水流量为3.5m3/秒。隧洞横断面型式为城门洞型或圆形，过水断面净宽3.2～6.0m、高度6m左右。隧洞采用两种断面型式，进口采取钻爆法施工，出口采取TBM施工，事件发生工段为钻爆法施工工段，地点在F31断层附近。

（三）建设项目地址勘查情况

勘测单位（湖北省水利水电规划勘测设计院）在规划、项目建议书、可研及初步设计阶段，采用1/50000区域地质测绘、1/10000线路工程地质测绘、1/200000水文地质测绘，对线路地质条件进行了多个不同比例的工程地质勘测，对浅埋段、过沟段、地表分布水体段隧洞进行了钻探，并开展了野外测试。冒顶透水事件发生后，在地表补充二个钻孔，对断层带、冒顶情况、地下水位做了进一步勘测。隧洞施工揭示的F31断层位置与前期勘测确定的位置基本一致，预测的围岩稳定性、涌水量基本符合实际情况。

工程区地表广泛分布第四系堆积物，根据钻孔揭示，结合地质测绘资料，各岩土层分布特征为白云钠长片麻岩、钾长片麻岩、混合片麻岩、灰白色黑云奥长混合片麻岩。沿破碎带有角砾岩分布，局部地段有糜棱岩，错断大理岩层，断层北西侧有伟晶岩脉分布。

（四）建设项目设计基本情况

湖北省水利水电规划勘测设计院根据宝林隧洞地形地质施工条件及环境保护要求，对围岩条件较好的Ⅱ～Ⅲ类连续洞段采用TBM工法施工，对于围岩条件较差的进出口洞段采用人工钻爆法施工。钻爆法隧洞段的支护及衬砌结构按新奥法理论进行设计，根据结构力学原理和ANYSY有限元方法进行计算分析，并按照规范和工程类比，确定初衬、二衬结构设计方案和参数。

根据地质条件及计算分析成果，对F31断层隧洞围岩采用小导管超前支护，利用小导管钻孔作为先导孔进行超前预报，初衬采用顶拱小导管注浆超前支护，二衬采用钢筋混凝土衬砌。隧洞每10m设环向缝，采用橡胶止水，隧洞顶拱120°范围进行回填灌浆。

隧洞支护及衬砌结构按新奥法理论进行设计，采用多种方法进行结构计算，并按照规范和工程类比，确定采用超前小导管、型钢拱架、挂网锚喷的初期支护以及钢筋混凝土衬砌的二期支护措施。实施阶段，通过施工图纸、技术要求、设计通知、设计交底等文件明确了隧洞穿过不良地质洞段应注意的问题，并要求进行超前地质钻探及预报。

初步设计于2015年10月通过水利部水利水电规划设计总院审查。设计过程程序完整，方法合理，技术方案与参数符合相关规范要求。

（五）水文地质条件

隧洞沿线地下水以基岩裂隙水为主，水量较贫乏，且不均衡，主要靠大气降水补给，沟河为其排泄基准面。钻孔终孔地下水位高程 115.26～145.04m，隧洞处于地下水位之下。

与线路相交的主要冲沟有高峰寺水库的东、西支沟和余家沟共3条。其中，高峰寺水库的东、西支沟日常流量测绘期间大约 4-8 升/s，余家沟平时基本无水，只有下雨后才有。

由于线路地层均为不透水隔水岩层，地下水主要表现的风化裂隙中的裂隙潜水，未见到泉水出露。由于沿线的断层带多为胶结较好的糜棱岩，其透水性弱，沿断层也未见泉水出露。

据广水市气象局统计，事发地6月份累计降水20.1mm，最大日降雨量为9.2mm（6月28日）；7月1日～13日，累计降水55.1mm，最大日降雨量35.1mm（7月5日）。除大气降水外，地表无其它补给水源。

（六）建设项目施工组织落实情况

2015年10月29日中国水利水电第六工程局有限公司与鄂北水资源配置工程建设与管理局（筹）签订合同协议书，成立了湖北省鄂北地区水资源配置工程第十六标段项目经理部（以下简称项目部），项目部组建进场后，组织编制了《宝林隧洞工程实施性施工组织设计》《隧洞开挖生产性爆破试验方案》《爆破开挖设计方案》《隧洞进、出口明挖施工措施计划》《隧洞进、出口支护施工措施计划》《隧洞钻爆法开挖支护专项施工方案》等，以上技术文件严格按规定履行报审报批程序，其中专项方案按照建设工程管理规定进行了专家评审，作为施工指导性文件。

项目部在单项工程施工前，编制了技术保证措施、单项施工方案、作业指导书和技术交底卡；并对施工技术重点、难点进行研讨、分析，制订针对性的措施，各种方案得到监理审批。

项目部针对宝林隧洞进口钻爆段施工，成立了钻爆工区，并配置了工区主任1人，副主任1人，专职安全员1人，兼职安全员3人，施工员1人，质检员1人，严格按照上报后批复的各项施工方案组织隧洞开挖支护施工。每项单项工程开工前，项目部技术负责人与工程技术部向钻爆工区，钻爆工区向作业队，作业队向班组逐级进行技术、安全交底，由工区主任、副主任、安全员、施工员、质检员逐级落实，工程技术部协调各部门与作业队之间的对接工作。

施工过程中，项目技术负责人组织技术工程师向各部门和施工工区，各施工工区向作业队，作业队向班组逐级进行技术和安全交底。

（七）监理单位监理工作开展情况

河南华北水电工程监理有限公司与鄂北水资源配置工程建设与管理局（筹）签订了工程建设监理合同，提供该标段的监理服务。监理部根据现场情况设四个职能部门：总监办公室、工程技术部、合同部、安全部，各标段现场派驻监理负责人负责标段具体工作。监理部制定了三十余项安全生产管理制度和实施细则，明确了监理员和监理工程师的岗位职责，并签订了安全生产监理责任书。监理人员按照相关制度对施工单位执行安全生产法律、法规和工程建设强制性标准以及施工安全措施落实情况进行监督、检查，对发现的安全隐患，通知施工单位采取有效措施予以整改。

（八）项目分包单位安全管理工作开展情况

辽宁同鑫建设有限公司与中国水利水电第六工程局有限公司鄂北工程宝林隧洞项目部签订了工程钻爆施工合同，指定孙云悟作为本项目的负责人，按照工程进度负责组织人员施工。孙云悟共计聘用18名工人进行施工，分为3班，每班6人，工人的安全教育培训、持证上岗、职业病防治等工作由辽宁同鑫建设有限公司负责。

（九）水利部门、应急管理部门监管情况

经事故调查组资料查阅和询问了解，鄂北水资源配置工程广水宝林隧洞由专门的管理机构鄂北地区水资源配置工程广悟部进行管理。2018年6月8日，广水市政府召开了全市建筑施工专项整治动员会，广水市安办印发了《广水市建筑施工专项治理实施方案》，广水市水利局也出台了水利专项方案，对辖区内的所有在建工程进行了一次普查。6月27日，原广水市安监局、水利局陪同省国土资源厅对鄂北水资源配置工程开展了专项检查，要求项目部加强安全管理，做好防洪和防塌方管理工作。

二、事件发生经过、应急救援及评估、善后处置情况

（一）事件发生经过

2018年6月11日，宝林隧洞进口钻爆开挖至DK247+395.8后掌子面在出渣过程中出水，颜色浑浊、流量较大。设计代表至现场查看，由于积水较深，无法靠近掌子面进行查勘，遂要求施工单位加强抽排水措施，待条件允许后进行现场查勘，结合区域地质资料、前期地勘成果、已开挖洞段素描成果及掌子面出水状况，设计、施工等单位初步分析掌子面前方为F31断层。6月19日，隧洞内积水已基本排完，出水量趋于基本稳定，已具备清淤出渣条件。20日上午开始清淤，参建单位依据现场情况拟定于21日组织参建四方人员到现场进一步查看情况并确定处理方案。

6月21日9点左右，施工单位先行进洞查看现场情况，发现已清淤至掌子面约5m位置。当日11点左右隧洞发生涌水突泥，并导致掌子面前方长约15m洞段填满，约400m长洞段范围内积水。因积水较多，无法进入涌渣前沿查勘，业主单位要求施工单位加强排水、清淤，待条件允许后再通知四方现场查勘。

6月25日，参建四方人员进行现场联合查验后商定，加强抽排和清淤至能看到堆渣体起坡点时，再到现场进一步观察。6月29日，清淤已至堆渣体起坡处，积水基本排尽。业主组织监理、设计、施工单位人员进洞检查，设计单位根据渗水量、渣体形态等因素初步判断堆渣体基本稳定。经现场讨论确定，先清渣至掌子面18m左右，再研究确定下一步处理方案，并要求施工单位在清渣期间，注意观察渗水量变化和堆渣体稳定情况。

7月4日，渗水已基本稳定。下午施工单位清渣至掌子面约21m处，发现一块巨石（长约4m，厚约1至2m，宽度不明），遂暂停清渣作业。7月5日上午，监理单位组织参建各方人员到现场再次进行了检查，确认堆渣体形态稳定、渗水量稳定，已支护洞段围岩无异常。四方在现场会议室召开专题会议，经会议讨论一致认为，应停止清渣，在DK247+374的位置采用管棚从堆渣体范围外开始超前支护，并利用管棚钻孔探明掌子面地质情况，管棚长度暂定30m。业主方要求施工时，注意观察渣体变形及渗水变化情况，若发现情况异常应及时汇报。方案确定后，施工单位开始组织人员，准备设备和管棚材料。期间，施工、监理人员进洞检查，见堆渣体、渗水量无异常。

7月9日、10日，施工方联系爆破公司在离掌子面26m左右的位置进行爆破扩挖，以方便打先导孔进行管棚支护。7月9日爆破用炸药14.4公斤，雷管20发。10日爆破用炸药15.6公斤，雷管22发。爆破后于13日上午，开始管棚倒数第二个先导孔（编号为18号孔）钻孔，下午4点，崔秀云等6人进洞交接班时无异常情况。下午6点30分、晚上8点30分，安全管理人员先后两次进洞巡视，工作面未见异常。

7月14日0点30分，接班人员进洞接班时，发现洞内距掌子面约450m处积水、积淤已深达1m，据估算，突泥量约5500m3，突水量约1200m3。前方6名管棚钻孔施工人员被困，且呼叫无回应。

（二）应急救援情况

事件发生后，施工项目负责人迅速组织2台装载机和11名救援人员进洞搜寻，进洞后发现现有设备和人员无法开展救援，随即向施工企业领导、业主、监理方相关人员报告了情况，并于凌晨2点19分别向119、120报警。施工企业立即启动了应急响应，逐级汇报。同时成立了应急组织机构，并立即组织相关人员赶赴现场。之后，业主、监理等单位也及时赶赴现场，119、120抢险队伍及地方公安部门相继于凌晨2点50分赶到现场。凌晨3点15分广水消防大队在了解洞内情况后开展了第一次搜救，前进至洞内约2000m处，装载车无法继续前行，开展人工搜寻约150m后，仍未发现失联人员。搜救人员返回洞外重新整理装备后再次进洞搜救，前进至洞内约2400m处，淤渣深度约1m，又向前开展人工搜寻约150m，仅发现失联人员安全帽和一只雨鞋，仍然未发现失联人员。

接到事件发生报告后，随州市委、市政府，广水市委、市政府主要领导和分管领导及相关部门负责人立即赶赴现场，迅速成立了应急救援指挥部和工作组，统一协调指挥抢险救援工作。指挥部根据国家应急管理部、水利部和省委、省政府各级领导批示的“科学施救和严防次生事故”的指示精神，在抢险救援的同时，组织国内权威的地质、隧洞、物探专业相关专家商定应急救援对策。

应急救援指挥部先后组织国家矿山应急救援平顶山队、省消防总队、武钢资源矿山救护队、湖北省地质局第八地质大队、大冶有色救护队、鄂东南救护队、松宜救护队等7只专业应急救援队、60余名消防官兵、200余名当地干部群众、250余名参建单位抢险人员、多名突水处理的地质和物探专家参与现场应急救援。

专家组在查看现场进行实地探测后，就涌水突泥事件继续救援的风险性、可行性、必要性进行了论证。主要意见及后续措施如下：

（1）经过涌水突泥后，F31断层带空腔形态、水位等情况不明确，前期已发生过三次涌水、突泥情况，贸然继续向前清渣，在断层带内可能存在高水位作用下，淤渣体突然失稳，引发次生灾害的可能性极大，因此应谨慎清渣。

（2）清理淤渣至DK247+214位置，泥渣高度约1.6m（含垫路石渣0.45m）时，指挥部分批次组织专家，开展洞内及地表察看，发现淤积体呈饱和状态，淤积体表面有细小水流。结合两次对断层带物理勘探结果，专家组认为断层带地质结构异常复杂，空腔形态及水位无法准确判断，极易再次发生地质灾害。

（3）基于上述判断，专家组再次讨论认为，在做好供电、供风、通讯、技术交底及培训、安全监测、人员撤离预案等17项安全保障措施的基础上，清理淤渣和搜寻只能向前再推进20m。随后，抢险救援队伍按照专家组意见，继续向前推进了20m，到达了判定的安全极限位置。

（4）7月25日，事件发生已超过240小时，省内外专业救援队多次使用生命探测仪对失联人员受困区域进行仔细探测，均未发现生命迹象。

（5）由于洞内敏感区地质情况非常复杂，搜寻已达到预定的极限，继续实施“排水、清淤清渣”的应急救援方案风险性极大，按照“应急救援和稳妥善后相结合、当前抢险和永久除险相结合、场内应急处置和场外信息发布相结合”的原则，现场应从应急搜救转变为工程除险加固后再搜寻。

2018年9月5日，省设计院完成了《宝林隧洞247+395突水突泥洞段抢险处置设计报告》编制工作，提出采用超深孔固结灌浆加固方案，在山顶分环分序施工79个固结灌浆孔进行不良地质段加固。9月18日省水利厅对《设计报告》进行了初审，基本同意固结灌浆加固处理方案，要求进行灌浆试验，完善《设计报告》。施工单位于10月6日开始灌浆试验，12月13日鄂北局组织专家对灌浆试验成果进行了咨询，决定全面实施灌浆施工。

2019年1月，省水利厅对《设计报告》进行了复审，并于3月下达了正式批复，基本同意报告内容，根据专家意见固结灌浆孔由89个调整为126个，顶部灌浆高程从165m至85m调整为130m至85m，设计钻孔长度增加至26.48km，设计灌浆长度增加至5.67km，方案明确根据检查孔芯样强度、压水试验及声波检测情况判定灌浆效果，除险加固设计总工期为11个月。

由于在极为破碎的不良地质带进行200m深度钻孔十分困难，同时在该深度进行固结灌浆国内尚属首次，施工前期推进极为困难。从前期施工来看，洞顶上方岩体异常破碎，断层上下盘均为坚硬角砾岩，多个区段存在全风化片麻岩（该岩体遇水成砂），被扰动的部位存在深厚砂层（部分区段超过10m），地质条件极为复杂，钻进过程出现了塌孔、卡钻、埋钻及不返浆（地质钻施工中不返浆将无法进行泥浆护壁，极易卡钻）等一系列问题。

通过参建各方的不断努力、相关单位反复的试验和摸索，对地层的认识更加深入，逐渐解决了灌浆过程中遇到的一系列问题，空腔的大致位置也得到了验证，灌浆效果比较明显，截至今年9月5日已完成了全部灌浆工作。设计灌浆孔126个，顶部灌浆高程为130m至85m，钻孔长度26.59km，灌浆长度为5.78km。实际完成灌浆126孔，钻孔长度26.62km，灌浆长度为6.05km，灌浆使用水泥及加固材料合计9919.2吨，均达到设计要求。通过7个检查孔的压水试验、声波检测、岩芯强度试验及芯样RQD值等项目检测，结果合格。同时，结合灌浆过程中的吸浆量、灌浆孔水位、洞内出水量三项指标变化的统计分析，设计单位判定灌浆效果良好，满足设计要求。

2019年9月18日，鄂北局广悟部组织开展了地表灌浆分部工程的四个关键部位单元工程验收工作，鄂北工程质量监督项目站列席并全程监督，四个单元工程均评定为合格，并完成评定结论核备。9月23日，鄂北局组织开展了地表灌浆加固分部工程验收，鄂北工程质量监督项目站列席并全程监督，该分部工程评定为合格。

地表灌浆通过验收后，施工单位编制了《宝林隧洞突水突泥洞段除险加固工程洞内清渣及加固专项施工方案》，并组织了专家论证。随后，施工单位恢复了供水、供风、供电、排水设施，并完成了地表水位观测、洞内围岩监测、视频监控和通信设备建设工作，为进洞施工作好了准备。

2019年10月15日，施工单位完成了失联人员搜寻处置实施方案编制工作，并对施工班组进行了技术交底与安全交底，组织开展了应急演练。搜寻方式采用机械配合人工，对洞内渣体进行清理外运，聘请专业搜救队伍进行失联人员遗体搜寻工作，为确保搜寻工作有序、顺利完成，地方政府成立了专班协调小组，积极配合施工单位参与失联人员遗体的搜寻、现场处理、善后处置等工作。为确保此次搜寻工作的安全、人身健康及不发生次生灾害，施工单位安排专职人员对洞内渣体稳定性、渗水量、有害气体和岩体内水位进行监测，及时对洞内渣体运渣车辆进行消毒防疫，泥渣运至指定弃渣场进行消毒掩埋。

2019年10月16日，施工单位正式开展洞内清渣及搜寻工作，清渣严格按照设计方案和专项施工方案执行。自桩号247+133处向前进行排水、清渣、搜寻，10月28日上午，搜寻人员在桩号247+250处发现第一位遇难人员遗骸，至11月6日六位遇难人员遗骸全部搜寻完成。

（三）应急救援评估

一是应急响应迅速高效。施工单位在事件发生后第一时间报告业主单位和监理单位，并向120、119报警。接到事件消息后，随州市政府、鄂北局和施工单位立即启动应急预案。专业救援队、公安、消防、医疗急救部门及工程临近标段在接到事件报告后及时赶赴现场参加救援，保证了事件的快速有效处置。

二是抢险组织有力有序。应急管理部、水利部和省委、省政府领导高度重视、高位推进、现场指挥是抢险救援顺利开展的坚强保证，宝林隧洞突水突泥事件救援指挥部的高效运转为整个抢险救援工作提供了有力组织保证。抢险救援的人力物力调集和投入及时充分，参与抢险队伍人员分工明确、责任落实，现场救援管控科学有序，整个抢险救援安全顺利开展。

三是抢险救援方案科学合理。在抢险救援过程中，严格按照科学施救和严防次生灾害发生的要求，根据抢险救援和洞内水位、淤泥、渣土、地质等实际情况，组织权威专家及时会商，研判制定不同阶段抢险救援方案，切实保证技术方案的科学性、安全性、有效性，整个救援过程中未发生二次灾害。

四是信息报送及时准确。在事件发生后，地方政府及有关部门迅速建立信息采集报送和新闻发布工作机制，组成工作专班，及时、准确掌握事件救援进展的各方面情况，安排专人每日开展信息收集、编辑和报送工作，保证重要信息不漏报、不瞒报，以开放姿态及时发布有关新闻信息，给社会各界和新闻媒体一个真相，保证新闻信息传播的主动性、及时性和阳光透明。

（四）事件善后处置情况

事件发生后，广水市政府有关部门、鄂北局及中水六局共抽调100人成立善后处理工作专班，分设6个“多对一”善后处理工作小组，开展6名失踪人员共计40余名家属的善后处置工作。

施工单位派出事件赔偿谈判专家依法依规、合情合理推进善后赔偿事宜，尽最大努力、争取最大的谅解，全力推进善后工作平稳有序开展。

广水市委、市政府派出政法、民政、卫生、民宗、信访等多部门精干人员，鄂北局抽调有丰富经验的综治维稳干部，用心用情、尽心尽力做好失联人员家属的情绪安抚、心理疏导工作，做到24小时全程跟踪服务。

2018年8月5日，同六名失联人员家属就补偿方案及相关善后事宜达成一致，分别签订了有关协议，第一阶段维稳工作顺利完成。2019年11月6日，六位遇难人员遗骸全部搜寻完成后，第二阶段维稳工作随即展开，六名遇难者的遗体已火化安葬，所有家属全部返回，善后处理工作全部结束，未造成社会负面影响，确保了社会稳定。

三、事件伤亡和经济损失情况

（一）事件伤亡情况

事件共造成6名人员死亡。

崔秀云，男，汉族，28岁，黑龙江省海伦市向荣乡向众村人；

卢忠云，男，瑶族，46岁，云南省红河哈尼族彝族自治州绿春县牛孔乡摸东下寨村人；

谷秀海，男，满族，54岁，辽宁省抚顺市新宾满族自治县大四平镇大四平村人；

李长友，男，汉族，52岁，吉林省通化县大泉源满族朝鲜族乡新城村人；

姜俊学，男，汉族，59岁，黑龙江省海伦市向荣乡向前村人；

王运生，男，满族，61岁，辽宁省抚顺市新宾满族自治县大四平镇大四平村人。

（二）经济损失情况

1、救援及赔偿费用。排水和清淤费用84.98万元，抢险救援费用56.61万元，洞内恢复供水、供电、供风、排水、照明等措施费用62.5万元，失联人员搜寻费用120万元，6名遇难人员赔偿费用775万元，共计1099.09万元。

2、地质灾害处置费用。突水突泥地质灾害处置工程费用3427.9万元，其中：成孔试验16.3万元，灌浆试验134.2万元，洞顶灌浆3262.4万元，质量检查15万元。

四、事件原因及性质

事件发生后，事故调查组先后3次邀请相关专家对事件进行调查、论证及评审。2018年9月7日，事故调查组邀请中国地质大学周传波教授、罗学东教授，长江勘测规划设计研究院蔡耀军高工，中铁十一局集团有限公司刘斌高工等相关专家组成技术组对事件发生原因进行调查。技术调查组认为：隧洞施工揭示的F31断层位置与前期勘察确定的位置基本一致，预测的围岩稳定性、涌水量基本符合实际情况。设计过程程序完整，方法合理，技术方案与参数符合相关规范要求。项目部在单项工程施工前，编制了技术保证措施、单项施工方案、作业指导书和技术交底卡，并对施工技术重点、难点进行研讨、分析，制订针对性的措施，各种方案得到监理审批。施工过程中，项目技术负责人组织技术工程师向各部门和施工工区、各施工工区向作业队、作业队向班组逐级进行技术和安全交底。整个施工组织基本有序，出现险情后的汇报处理及时。涌水事件发生后，参建相关方在人员疏散、设备撤离方面处理及时，技术管理程序到位，并对地表水源进行了排查，基本符合同类险情常规处理方式。宝林隧洞透水突泥机理复杂，在整个事件发展演化过程中，地下水出水量始终不大，但突泥规模大，且具突发性，在以往地下工程中十分罕见，特别是在片麻岩地区产生涌水突泥更是少见，超出了现有的工程经验和认识水平，认为该事件属于因隧洞工程施工引起的地下工程地质灾害。

2019年10月，在六位遇难人员遗骸全部搜寻完成后，事故调查组委托鄂北局邀请国内权威专家对现场进行进一步勘察核实论证。2019年10月30日，由长江勘测规划设计研究院蔡耀军高工、中冶南方武汉院万凯军高工、中煤科工武汉院陈宗平高工、中国地质大学贾洪彪教授及万军伟教授再次对宝林隧洞突水突泥原因进行了论证，认为宝林隧洞F31断层地质条件评价基本准确，突水突泥原因分析基本准确。

2020年5月13日，调查组第三次组织武汉科技大学叶义成教授、武汉理工大学任高峰教授、中钢集团武汉安环院秦绍兵高工对《技术调查报告》和《专家论证意见》进行了评审，认为宝林隧洞涌水突泥点地质条件复杂，水文地质条件异常，设计、施工方案合理可行，涌水突泥处置及时、措施得当，应急救援科学合理，两报告可作为形成《鄂北水资源配置工程广水宝林隧洞“7.14”突水突泥事件调查报告》的技术支撑。

根据专家意见得出以下结论：宝林隧洞掌子面桩号247+395以前围岩岩性为太古界桐柏山群新店组（Arx）混合片麻岩，岩石坚硬较完整，透水性弱，为Ⅲ类围岩，局部稳定性差，已喷锚支护。掌子面已接近F31断层，断层地表出露高程288～295m，高于洞顶180多米。断层走向30°～50°，倾向南东，倾角70°～80°，平面上延伸长17km，为平推断层。断层走向与隧洞轴线大角度斜交，横切隧洞，断层面陡立前倾，即在掌子面顶部先揭示断层。断层破碎带宽35m左右，主要由角砾岩、糜棱岩、断层泥和风化砂组成，岩体破碎，胶结松散，结构复杂，力学强度低，遇水易软化。断层带局部有孔洞，呈透镜状分布，增加了导水性和渗流的不确定性。F31断层在地表呈现为沟槽，四周地表水和地下水向断层带汇集，汇水面积达到1100万m2，补给面积大，隧洞埋深达180m，隧洞地下水压力大。F31断层局部导水性强，补给较好，易造成断层带地下水汇集，地下水水位高、水压大。在高压地下水渗透压力的作用下破碎带易产生渗透破坏，发生突水突泥，形成洞内泥石流，其发生具有突发性和不可预见性。

综上所述，宝林隧洞F31断层工程地质、水文地质条件复杂，地下水出水量始终不大，但突泥规模大，且具突发性，在片麻岩地区极为罕见，超出了现有工程经验和认知水平，属于不可预见的突发性地质灾害事件。

五、事件防范措施建议

为切实贯彻落实应急管理部、水利部和省委、省政府对事件处置的指示精神，深刻吸取教训，牢固树立安全发展理念，健全完善相关体制机制，构建全方位的安全生产网络，进一步加强施工安全管理，调查组对参建单位提出以下建议：

（一）进一步强化安全生产意识。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的十九大和党中央、国务院，省委、省政府关于安全生产工作的决策和部署，牢固树立安全生产红线意识和底线思维，始终把参建单位的人员生命安全和健康摆在首要位置。采取各种有效措施，不断提高参建单位人员的安全意识，在确保安全的前提下，做好工程建设各项工作。坚持预防为主，把安全生产工作与其他业务工作同步计划、同步安排、同步检查，时刻把安全生产工作放在心上、抓在手上，形成人人参与安全生产的工作格局。

（二）进一步筑牢安全责任体系。落实安全生产责任制，健全组织机构，落实专职管理人员，真正把参建各方的安全生产管理责任落实到岗，落实到人。推进安全生产全员责任制，强化“人人都是安全员的理念”，做到安全生产“人人有责任、个个有分工”，充分调动员工积极性，让所有人参与到安全生产管理当中。加强全过程安全管理，将安全生产工作从源头抓起,全过程推进。以预防为主，从施工准备、施工过程控制到竣工验收全过程中的每个工序、每个环节、每个阶段，依靠科学的理论、程序和方法进行预防和把关，实现全过程的安全控制管理。加强全方位的安全管理，充分发挥各部门、各层面、各空间的安全职能，对施工区域实行全方位、多视角、全覆盖的安全管理，不留死角、消灭盲区，做到“处处有监督、事事有人管”的格局。

（三）进一步加强安全教育培训。严格落实安全生产教育培训制度，普及安全知识，消除不安全行为，促进员工提高安全意识。加强检查督办，确保安全生产教育培训的范围、内容、时间、效果满足规范要求。要制定长期系统的培训计划，根据自身特点、施工条件、施工环境，因地制宜采取多种形式开展教育培训，做到制度化、常态化。要有针对性地开展教育培训，根据隧洞、深基坑、高边坡、脚手架等不同工程类型和施工特点，针对不同层次的施工人员开展安全教育，使他们熟知安全生产知识，正确操作，安全施工，要保证教育培训效果。培训之前，先确定安全目标、培训目的和所要达到的效果，做到有的放矢。培训之中，建立台账，做好登记，加强培训测试，不达标者不过关。培训之后，要经常检查，检查是否遵守安全操作规程。

（四）充分保障安全生产的投入。严格依照安全生产相关规定，落实安全生产专项措施经费。根据水利水电工程施工安全导则（SL721-2015）的规定，制订详细的安全生产费用管理制度，明确安全费用使用、管理程序、职责及权限等。项目法人监督施工单位按规定使用，按范围列支，及时、足额使用安全费用，保证工程施工的安全投入，为工程施工提供安全保障。

（五）进一步提高应急管理水平。落实安全生产应急管理和处置责任，完善水利安全生产应急管理体制机制，督促各施工单位修订完善安全生产应急预案，健全应急领导机构和救援队伍，针对隧洞施工开展塌方、突水突泥等类型的安全生产应急演练。严格落实安全生产法律法规相关要求，规范安全生产应急处置流程，有效防范和应对各类安全事故，全面提升各参建单位的应急管理水平。

（六）进一步降低施工安全风险。在今后工程建设中，加强安全风险管控措施，探索超长隧洞设计施工的新理论、新方法、新技术、新工艺，推动设计施工技术进步，降低隧洞施工不确定和不可预知风险。开展各类地质灾害防御知识的培训，提升对地质灾害认知水平和防范能力。

（七）进一步加强预警能力建设。加强隧洞开挖施工综合预警能力建设，更多运用高科技手段，及时有效开展围岩稳定监测、超前地质预报，增强超长隧洞钻爆施工综合预警能力。加强视频监控、有线电话等通讯设施建设，开展全过程、全天候的实时监控，不断提高监测、预警能力，大力提升工程建设管理水平。

附件：1、广水宝林隧洞“7.14”涌水突泥事故技术调查报告

2、宝林隧洞突水突泥段原因分析及地表灌浆加固效果论证意见

3、《广水宝林隧洞“7.14”涌水突泥事故技术调查报告》及《宝林隧洞突水突泥段原因分析及地表

灌浆加固效果论证意见》评审意见

鄂北水资源配置工程广水宝林隧洞“7·14”突水突泥事故调查组

2020年5月15日

鄂北水资源配置工程广水宝林隧洞

“7·14”突水突泥事件调查组