近日，市人民政府办公室印发《随州市职工基本医疗保险普通门诊共济保障实施细则》(随政办发〔2022〕26号，以下简称《实施细则》)，现解读如下。

一、出台背景和意义

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革部署，2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，决定将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。2022年5月31日，省人民政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)，明确了我省职工医保门诊共济的改革目标和政策框架。市医保局在认真调研、征求意见的基础上起草了《实施细则》，经市政府常务会议审议后，以市政府办公室名义印发。

二、《实施细则》主要内容

《实施细则》共七章三十三条。

(一)门诊共济保障待遇

建立职工医保普通门诊统筹，所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支出，用人单位及职工医保参保人员不再另行缴费。

明确纳入报销范围。职工医保参保人员在我市定点门诊医药机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊(含急诊)医疗费用，由职工医保统筹基金按规定支付。

明确待遇水平。一个自然年度内，在职职工普通门诊政策内医疗费用累计超过500元以上部分，在一级(含社区卫生服务站)、二级、三级定点医疗机构报销比例分别为80%、70%、60%，年限额1300元。退休人员普通门诊政策内医疗费用累计超过400元以上部分，在一级(含社区卫生服务站)、二级、三级定点医疗机构报销比例分别为85%、75%、65%，年限额1600元。以单建统筹方式参加职工医保的人员缴费费率调整为单位缴费费率，同步享受普通门诊共济保障待遇。

明确异地就医和外配购药待遇。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员可办理异地就医备案手续，在异地开通联网结算的定点医疗机构就医发生的普通门诊费用，按我市普通门诊待遇标准结算。在异地未开通联网结算的定点医疗机构就医发生的普通门诊费用不纳入基金支付范围。参保人员外配购药的支付比例按为其出具处方的定点医疗机构级别执行。

(二)个人账户的计入与管理

1、在职职工个人账户月计入标准为本人参保缴费月基数的2%。退休后参保人员个人账户按每月70元定额划入。以单建统筹方式参加职工医疗保险的，不设个人账户。

2、使用范围。个人账户可为参保人员本人及其配偶、父母、子女支付以下费用:一是在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用;二是在实现信息系统支撑的前提下，可用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;三是探索个人账户用城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险、惠民保等的个人缴费，以及退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

对出国、出境定居的职工医保参保人员，个人账户余额经本人申请可支付给本人;参保职工死亡的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。

(三)加强服务管理

一是强化协议管理。完善定点医药机构服务协议，将职工医保普通门诊纳入协议管理范畴。二是做好政策衔接。普通门诊费用不纳入门诊慢特病支付范围，门诊慢特病费用不纳入普通门诊统筹支付范围。对“双通道”药品和参照“双通道”管理的药品，按“双通道”药品待遇政策执行。参保患者门诊(急诊急救)确诊需转本院住院的，该次门诊(急诊急救)的医疗费用并入住院费用。三是发挥药店便民可及作用。参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，参保人员可持处方在符合条件的定点零售药店配药(定点零售药店由医保部门另行指定)。四是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。五是引导合理就医。

(四)加强监督管理

一是严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设;二是建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对门诊医疗行为和医疗费用的监管，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务，严肃查处门诊违法违规使用医保基金行为。加强对定点零售药店售药行为的管理，建立健全完善的进销存管理体制机制，严格查处串换药品、销售生活日用品及其他违规行为;三是引导医疗资源合理利用，结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为;四是规定基金不予报销范围。

明确执行时间为2022年12月31日。