关于建立国家医保谈判药品“单独支付”保障机制持续做好谈判药品落地工作的通知

各县（市、区）医疗保障局，卫生健康局，市医疗保障服务中心，市医保基金核查中心，市直各定点医药机构：

根据《省医疗保障局 省卫生健康委员会关于完善国家医保谈判药品“双通道”政策及建立“单独支付”药品保障机制的通知》（鄂医保发〔2022〕83号）要求，为进一步完善我市国家医保谈判药品（以下简称国谈药品）“双通道”政策，建立“单独支付”药品保障机制，推进谈判药品落地，结合我市实际，现就有关问题通知如下。

一、执行湖北省国谈药品的“双通道”目录和“单独支付”药品目录。

落实省医疗保障局制定的全省统一的“双通道”药品目录，将《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中协议期内谈判药品全部纳入，按乙类管理。对协议期满后调出谈判药品目录的药品，同步调出“双通道”药品目录。

落实省医疗保障局制定的全省统一的“单独支付”药品

目录（动态调整，每年调整一次），将“双通道”药品中用于罕见病、恶性肿瘤、精神疾病、传染性疾病等疾病治疗的药品，以及使用周期较长、疗程费用较高、适合门诊治疗的其他药品纳入“单独支付”管理，执行单独支付政策。

二、落实好“双通道”、“单独支付”目录内药品支付政策。

对未列入全省统一“单独支付”药品目录的协议期内“双通道”谈判药品，通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道保障。在医疗机构住院发生的医疗费用，按医保住院待遇政策执行；在定点医疗机构门诊、门诊慢特病和职工门诊共济特殊定点零售药店发生的药品费用，按现有职工医保门诊共济、门诊慢特病政策执行。

参保患者在定点医疗机构住院使用“单独支付”药品发生的医疗费用，按现行医保住院待遇政策执行。在定点医疗机构门诊使用或定点零售药店按规定购买“单独支付”药品发生的费用，不设起付线，职工按65%予以报销，居民按50%予以报销。参保患者在门诊使用“单独支付”药品目录内的药品时，享受“单独支付”药品待遇，不重复享受门诊等其他待遇。药品不单独设定年度支付限额，一并计入基本医疗保险统筹基金住院年度最高支付限额累计计算。

三、严格执行国谈药品支付条件和范围。

（一）参保患者的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断与《湖北省“双通道”及“单独支付”药品目录》（2022年版）（见附件1）中“备注”栏标注的适应症相符合的，并经国谈药品“单独支付”定点医疗机构的责任医师确认，医保基金予以支付。

（二）在省内市外或省外就医的参保患者，住院期间按

规定外购的“单独支付”目录内药品，须持二级及以上综合医院的出院记录和诊断证明，且出院记录和诊断证明应与“单独支付”药品目录（见附件1）中“备注”栏标注的适应症相符，医保基金方予支付。

（三）对符合“单独支付”药品目录内药品使用条件的参保患者需在定点药店购买药品的，凭《随州市（职工、居民）国谈药品“单独支付”使用资格审批表》（附件2）和责任医师处方购买“单独支付”目录内药品。

四、建立“单独支付”目录内药品“三定”管理机制。

为确保“单独支付”目录内药品的落实落地，建立定点医疗机构、责任医师、定点零售药店管理机制。符合使用“单独支付”目录内药品条件的参保患者，在住院、门诊、药店使用“单独支付”目录内药品，医院必须是“单独支付”定点医疗机构，处方必须由定点医疗机构责任医师出具，药店必须是“单独支付”定点零售药店，药店药师必须对处方进行审核和签字，医保基金方予支付。

（一）建立定点医疗机构管理机制

全市设有肿瘤疾病临床科室和与使用国谈药品相关的临床科室的二级及以上定点医疗机构，为“单独支付”的定点医疗机构（见附件3）。参保患者需到定点医疗机构门诊和“单独支付”定点零售药店购买“单独支付”目录内药品，定点医疗机构要负责出具《随州市（职工、居民）国谈药品“单独支付”使用资格审批表》，并由责任医师和医保办负责人签署意见。《审批表》一式两份，一份留存医院医保办，一份交患者。各定点医疗机构不得以任何理由对符合使用国谈药品的患者拒绝出具《随州市（职工、居民）国谈药品“单独支付”使用资格审批表》。

（二）建立责任医师管理机制

对“单独支付”目录内药品的使用实行责任医师管理机制。在确定的“单独支付”定点医疗机构中，选择职业素养好、专业技术水平高、具有副高及以上职称的医师作为国谈药品“单独支付”责任医师（见附件4）。责任医师由定点医疗机构分管医保的领导审定，同级医疗保障部门核准，上报市医疗保障局备案。市直医疗机构直接报送市医疗保障局核准并备案。责任医师负责填写《随州市（职工、居民）国谈药品“单独支付”使用资格审批表》，对表中“鉴定依据”和“责任医师意见”栏的填写应当清楚和规范，并对符合享受国谈药品“单独支付”待遇条件的参保对象开具符合医疗规范的处方。

（三）建立定点零售药店管理机制

1、原《市医疗保障局关于进一步规范随州市特殊定点零售药店管理的通知》（随医保发〔2022〕24号）文中所指的国谈药品定点零售药店即为本文所指的国谈药品“单独支付”定点零售药店。

2、选择信誉好、服务周到的定点零售药店作为“单独支付”定点零售药店（见附件5）。“单独支付”定点零售药店应具备的条件和申请途径以及考评和认定均按《市医疗保障局关于进一步规范随州市特殊定点零售药店管理的通知》（随医保发〔2022〕24号）相关规定执行。

五、相关要求。

（一）各经办机构要加强协议管理，将定点医药机构合理配备国谈药品，尤其是“单独支付”药品情况纳入协议内容，并与年度考核挂钩。细化完善定点药店遴选准入、患者认定、处方流转、直接结算和基金监管等措施，切实提升谈判药品的供应保障水平。

（二）各级卫生健康行政部门要落实国家完善公立医院绩效考核指标要求，计算门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅、住院次均费用增幅及住院次均药品费用增幅时剔除国家医保目录中谈判类药物收入。加强对定点医疗机构临床用药行为的指导和管理，规范医疗机构处方流转，督促辖区医疗机构合理配备、使用谈判药品，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。

（三）定点医疗机构要落实合理使用谈判药品的主体责任，建立完善谈判药品遴选、采购、使用、流转机制，要根据临床用药需求，做到“应配尽配”。要通过遴选纳入机构用药供应目录、临时采购或处方流转等方式做好谈判药品的供应保障，原则上不得让住院患者外购药品使用。住院患者临床急需但短时间内无法采购的，临床科室应组织讨论，报医疗机构分管医保领导和医保办签字同意后方可开具处方外购药品并记入病历。重点加强对特殊使用级抗菌药物和限制使用级抗肿瘤药物处方流转流程的管理，不得越级使用、无会诊流程开具流转特殊使用级抗菌药物。严禁医疗机构、医务人员以任何形式诱导、暗示、强制患者院外购药并从中谋取不正当利益。

六、其他事项

（一）对原《市医疗保障局关于将部分特殊药品纳入国谈药品“双通道”目录的通知》（随医保函〔2022〕1号）文件中纳入“双通道”管理的12种常规药品设置过渡期，过渡期时间为2023年1月1日至2023年12月31日，过渡期间按“单独支付”药品政策执行。

（二）信息部门要依托新建医保信息平台，使医保经办机构、“单独支付”定点零售药店和定点医疗机构互联互通，确保“单独支付”用药保障工作的落实落地。

（三）《湖北省“双通道”及“单独支付”药品目录（2022版）》从2023年1月1日起执行。原《关于建立国谈药品“双通道”管理机制进一步做好国谈药品落地工作的通知》（随医保发〔2021〕29号）和《市医疗保障局市人力资源和社会保障局关于转发<省医疗保障局省人力资源和社会保障厅关于转发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）的通知>的通知》（随医保发〔2021〕31号）中的国谈药品双通道目录（附件1）于2023年1月18日废止。本通知执行期间，国家和省有新规定的从其规定。

附件：1、湖北省“双通道”及“单独支付”药品目录

附件1.湖北省“双通道”及“单独支付”药品目录（2022年版）.xlsx

2、随州市（职工、居民）国谈药品“单独支付”使用资格审批表

附件2随州市（职工、居民）国谈药品“单独支付”使用资格审批表.docx

3、随州市国谈药品“单独支付”定点医疗机构名单

附件3随州市“单独支付”药品定点医疗机构名单.docx

4、随州市国谈药品“单独支付”责任医师名单

附件4随州市双通道药品责任医师名单.docx

5、随州市国谈药品“单独支付”定点零售药店名单

附件5随州市双通道药品定点零售药店名单.docx

随州市医疗保障局             随州市卫生健康委员会

2023年1月18日

23.1.18随医保发【2023】1号 关于建立国家医保谈判药品“单独支付”保障机制持续做好谈判药品落地工作的通知.pdf