随州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施暂行办法

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）精神，根据《女职工劳动保护特别规定》、《湖北省人口与计划生育条例》、《湖北省女职工劳动保护规定》和《湖北省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》（鄂医保发〔2019〕42号），结合我市实际，制定本办法。

一、参保征缴

（一）参保登记

参加职工基本医疗保险的在职职工，同步参加生育保险并办理两种保险参保登记。

（二）基金征缴

1.缴费费率。用人单位缴费费率为职工基本医疗保险和生育保险缴费费率之和。灵活就业人员不参加生育保险。个人参加职工基本医疗保险缴费费率不变。

2.缴费基数。生育保险与职工基本医疗保险执行同一缴费基数。

二、生育待遇

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

（一）生育医疗费用。指符合生育政策的生育医疗费(包括产前检查费，分娩医疗费)、计划生育的医疗费(包括职工因计划生育实施放置、取出宫内节育器，人工终止妊娠，输卵管、输精管结扎手术等所发生的医疗费用)。

生育医疗费用报销范围严格执行《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》。

产前检查费实行定补，每人500元，随住院分娩医疗费用一并支付。在市域内定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用按职工基本医疗保险待遇相关政策执行。在市域外或非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用基金最高支付3000元。

计划生育医疗费用，根据计划生育手术项目实行限额付费（付费标准见附表一）。

（二）生育津贴。生育女职工按政策享受生育津贴，生育津贴发放基数以参保女职工分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度月平均缴费工资为基数，除以30再乘以规定的假期天数计算（生育津贴支付假期天数见附表二，待国家、省有新规定后，从其规定）。生育津贴由医保经办机构按照规定标准拨付给用人单位，用于支付女职工在产假、计划生育休假期间的工资。女职工生育津贴高于本人工资标准的全额计发，低于本人工资标准的用人单位可以按工资标准补足。

（三）相关人员待遇。财政供养人员（国家机关、全额拨款事业单位职工等）的生育津贴与工资不重复享受。

参加生育保险男职工的未参加职工医保配偶，只享受住院分娩医疗费用报销待遇，不享受生育津贴，住院分娩基金最高支付3000元。参加生育保险男职工的未参加职工医保配偶，如享受了城乡居民医保生育待遇，据实补差，补齐后享受的待遇最高不超过3000元，不重复享受住院分娩待遇。

参保职工失业前用人单位已为其缴纳生育保险费，其在领取失业保险金期间享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。享受医疗保险退休待遇的退休人员享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇，其未参加职工医保配偶不享受生育保险待遇。

参加生育保险人员因生育和计划生育手术引起合并症或并发症的医疗费用，参加职工基本医疗保险的灵活就业人员符合生育政策的生育医疗费用，按职工基本医疗保险待遇相关政策执行，生育医疗费用从职工基本医疗保险基金中列支，不计入生育保险待遇支出。

（四）缴费与待遇享受时间。新参保的职工缴费次月起享受基本医疗保险待遇，连续缴费满6个月的次月起享受生育保险待遇。原已参加生育保险的职工变更工作单位时，新单位在3个月内为其接续保险关系并补缴变更工作单位期间参保费用的，其实际缴费年限累计计算，参保人在变更工作单位期间享受生育保险待遇；超过3个月以上接续保险关系的，其实际缴费年限重新累计计算，变更工作单位期间不享受生育保险待遇。

（五）生育保险不予支付范围。违反国家生育法律、法规、规章规定发生的医疗费用，实施人类辅助生殖术发生的费用，应在其他保险或其他赔付责任范围(如兼有人身伤害、交通事故、医疗事故等致害方)支付的费用等。

三、基金财务管理

将生育保险基金并入职工医保基金专户管理，职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入。在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目，实现基金共济。

四、明确责任分工

医疗保障部门牵头负责生育保险实施工作，核定本地职工基本医疗保险费的缴费基数和应缴费额；财政部门完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作，对职工基本医疗保险基金的财务管理制度、预决算制度、统计报表制度等，按照要求作出相应调整；卫生健康部门配合做好新政策、信息系统与医疗机构的对接工作，督促指导医疗机构做好医疗服务；税务部门负责按照两项保险费率之和核定的应缴费额，统一征缴。各部门要加强协作，形成工作合力。要严明工作纪律和财经纪律，确保基金安全，确保参保人员就医、结算不受影响。

五、相关工作要求

（一）强化管理。各县（市、区）要强化职工基本医疗保险、生育保险基础管理，严格执行职工基本医疗保险、生育保险经办业务操作规程，提高经办服务水平。完善信息统计，确保全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

各县（市、区）要将医保定点医疗机构纳入生育保险定点范围。将生育医疗服务要求的指标纳入与定点医疗机构签订的服务协议中，促进生育医疗服务行为规范。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围。生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

（二）执行时间。本办法由市医疗保障局负责解释，自2022年10月1日起实施。

附表一：

计划生育手术项目及支付标准

注：低于限额的按实际发生费用支付。同时开展多项手术项目的，支付限额累加。

附表二：

生育津贴支付假期期限

注：同时开展多项手术项目的，生育津贴支付假期天数累加。

随医保发〔2022〕19号-关于印发《随州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施暂行办法》的通知.PDF