唐红艳、付随华、程敏委员:

    你们提出的“关于优化城乡居民医保资金总额预付分配的建议”的提案收悉，现答复如下：

    一、关于合理分配医保基金

为提高城乡居民基本医疗保险统筹层次，完善基金统筹制度，增强基金共济能力，按照《省人民政府办公厅关于进一步做实城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》（鄂政办发[2020]9号）要求，我市出台了《市人民政府办公室关于印发随州市城乡居民基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（随政办发[2020]20号），该办法第十五条“基金分配”市域内医疗机构住院参照一、二、三级医疗机构近三年住院支出份额，与卫健部门、相关机构和地区协商，考虑政策的导向性作适当调节后，按比例分配。医疗机构实施总额预算，总额预算考虑近三年实际支出、总额预算情况综合因素，其中乡镇卫生院考虑当地参保人数。探索建立以医联体为单位的“总额预算、结余留用、合理超支负担”医保基金总额打包付费机制。配合《市人民政府办公室关于印发随州市城乡居民基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》，市医保局市卫健委联合制定出台了《随州市城乡居民基本医疗保险基金总额预算方案》（随医保发[2020]29号），该方案由市医保局、市卫健委、市财政局、县级医保局综合分析各县（市、区）医保局对各级定点医疗机构的保障能力，共同确定一、二、三级定点医疗机构住院基金分配份额，将保障能力的差距控制在10%以内，有效避免了部分地区对部分医疗机构的过度保障，基本上规避了部分地区基金分配不合理的现象。

二、关于超总额预付部分合理拨付 

  根据国家人力资源社会保障部办公厅《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发[2012]113号）通知要求，医保经办机构对定点医疗机构必须实现总额控费，依据《湖北省基本医疗保险付费总额控制经办的指导意见》（鄂人社办发[2014]9号），“申报结算额超过年度总额控制指标的，由统筹基金根据考核得分按比例分担。其中超过年度总额控制指标20%以上的：超额部分由统筹基金分担20%。医疗机构分担80%。考核评分低于1000分的，统筹基金不予分担”。 我市在执行超指标20%总额控费过程中，基本上都是按照2/8分担。

    三、关于落实中医药扶持政策

我局认真贯彻落实《中华人民共和国中医药法》，在制定基本医疗保险支付政策、药物政策等医药卫生政策时均征求卫健部门意见，落实支持中医药事业发展的政策。具体表现：

1、《随州市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》（随政发〔2019〕10号）第二十四条 参保城乡居民住院时发生的中医适宜技术、中药饮片费用按规定纳入基金支付范围，报销比例在原报销比例的基础上提高7%，最高不超过90%。

2.《随州市城镇职工基本医疗保险实施细则》（随政发〔2018〕36号）第十五条，中医适宜技术、中草药费用在原支付比例的基础上提高 8%，支付比例最高不超过95%。

    3.《关于开展按病种收费和医保支付方式改革的通知》（随医保发［2020］32号）中，制定肩凝症、面瘫、中风后遗症、痛风肾病、胁痛等中医药治疗单病种项目5个。

4.《关于市中医医院自制制剂纳入医保药品管理的批复》（随社险函〔2017〕27号）“复方薄荷脑滴鼻液”等10种自制制剂纳入《药品目录》按乙类药品管理。

在实际结算中均是按照政策规定比例进行支付，2021年总额预算方案中也明确，在分配一、二、三级医疗机构住院基金时提取的数据是近三年的结算费用（含对中医扶持提高比例部分）。

四、下一步工作打算

认真落实各级医保工作要求，坚持以人民为中心，坚持稳中求进工作总基调，以深入贯彻省委、省政府《关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施》（鄂发〔2020〕20号）为核心，着力深化医疗保障制度改革，狠抓医保治理能力提升，推进城乡居民市级统筹，努力做到总额预算的科学合理，提高医保基金使用效能。

感谢你们对医疗保障工作的理解和支持!

                           随州市医疗保障局

                             2021年5月10日