医疗保障是保障病有所医、解除疾病后顾之忧、维护社会公平、推动共同富裕的重大制度安排和基本制度保障。经随州市人民政府同意，2022年6月6日随州市人民政府办公室印发了《随州市医疗保障事业发展“十四五”规划》（以下简称《规划》），《规划》全面规划了“十四五”（2021-2025）时期我市医疗保障发展的目标、重点任务和保障措施，现将《规划》的主要情况解读如下。

一、编制背景

“十三五”期间，市委、市政府高度重视医疗保障工作，全面推进我市医疗保障事业改革发展，特别是市县医疗保障局组建以来，全面落实省委、省政府关于医保事业发展的工作部署和要求，通过理顺医保管理体制，出台一批提升医疗保障水平的政策，推动重点领域改革取得突破性进展，为缓解群众看病就医负担、保障群众身体健康作出了重要贡献，我市医疗保障事业发展迈上新台阶。一是制度体系更加完善。制定并完善了城乡居民、城镇职工、农村贫困人口、大病保险、医疗救助等一系列医保政策，推进城乡居民医保制度整合，统一的城乡居民基本医疗保险制度全面建立，在全省率先完成了城乡居民医保市级统筹，推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施，全市以基本医疗保险为基础、医疗救助为托底、补充医疗保险共同发展的多层次的医疗保障制度体系日趋完善，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。二是重点改革成效凸显。全面取消公立医疗机构药品和医用耗材加成，动态调整医疗服务价格，医院收入结构持续优化。推进国家和省组织药品耗材集中带量采购中选结果落地实施，整体降价幅度达到53%。建立总额预算管理办法，推动115个单病种支付方式改革，以按病种为主的按项目、按人头、按床日的多元复合式医保支付方式改革进一步完善。三是疫情应对及时有力。全市医疗保障系统全力实施“两个确保”政策，实施免费救治，并向定点救治医院预拨资金5870万元，支持医疗机构平稳运行。推出12项医保经办便民举措，放宽慢病“长处方”，主动送医送药上门，让普通参保者放心看病就医。指导连锁药店采购防疫物资8000余万套。出台阶段性减征职工医保费政策，累计减免医保费用4575万元，助力企业复工复产。四是待遇保障水平稳步提升。“十三五”末，基本医保参保人数达到203.05万人，财政投入逐年加大，参保率稳定在95%以上。城镇职工和城乡居民基本医保政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在80%左右和70%左右。大病保险报销比例提高至60%-75%，取消了贫困人口大病保险封顶线。医疗救助范围扩大到包含贫困人口、城乡低保、孤寡特困等6类人群，救助比例提高至70%。扩大门诊重大疾病和特殊慢性病病种数量，将城乡居民高血压、糖尿病门诊用药纳入医保支付范围。五是工作基础不断夯实。大力推进医疗保障信息化、标准化建设，不断完善医保法规体系。推进医保信息化建设，建立了覆盖市县医保服务中心、银行、医院（村卫生室）、药店的“一网化运行”的医保信息系统。异地就医备案渠道有效拓展，异地就医定点医药机构数量增加至14家。大力提升基层医保服务能力，设立45个乡镇服务中心，市县乡村四级医保经办服务体系初步形成，打通群众服务“最后一公里”。健全依法行政制度，制定并推行行政执法“三项制度”，落实“双随机一公开”制度，加强“互联网+监管”和信用体系在医保基金日常监管中的运用。深入开展打击欺诈骗保专项整治，累计追回医保基金1.68亿元，有效维护了基金安全。

二、主要框架和内容

《规划》分5个部分，分别为：发展目标、健全多层次医疗保障制度体系、优化医疗保障协同治理体系、筑牢医疗保障管理服务支撑体系、做好规划实施。共设置7个专栏、12项重点工作。

（一）发展目标

《规划》提出，到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革任务，医保制度更加成熟定型，医保政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升，基本实现公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保。“十四五”时期全市医保发展共设置13项主要指标，其中约束性指标4项，分别为基本医保参保率、职工基本医保政策内住院报销比例、居民医保政策内住院报销比例、医保政务服务窗口可办率。其他为预期性指标。

（二）主要任务

1.健全多层次医疗保障制度体系。一是全面提升基本医疗保险参保质量。依法依规分类参保，推进精准扩面参保，优化医保缴费服务。二是完善基本医疗保障待遇保障机制。稳步提高基本医疗保险统筹层次，促进基本医疗保险制度统一，合理确定待遇保障水平，完善补充医疗保险，规范医疗救助制度，有效衔接乡村振兴战略，落实重大疫情医疗保障机制，优化生育保险政策措施。三是优化基本医疗保障筹资机制。完善责任均衡的多元筹资机制，提升基金预决算管理水平。四是鼓励发展商业健康保险。支持商业保险机构开发健康保险产品。五是探索建立长期护理保险制度。

2.优化医疗保障协同治理体系。一是完善医疗保障支付机制。强化医保目录管理，持续深化医保支付方式改革，健全对定点医药机构的预算分配机制，加强定点医药机构管理。二是改革医药价格形成机制。推进药品和医用耗材集中带量采购改革，完善药品医用耗材及医疗服务价格机制。三是健全基金监管体系。完善基金监督管理体系，全面实施智能监控，建立医疗保障信用评价制度，健全综合监管制度，完善社会监督制度。四是协同建设高效的医药服务供给体系。优化医疗卫生服务体系，提高医药产品供应和安全保障能力，健全医保领域各利益主体协商共治机制，支持医养结合发展。

3.筑牢医疗保障管理服务支撑体系。一是提升公共服务水平。健全经办管理服务体系，提升医保经办服务效能，深化“高效办成一件事”改革，完善异地就医直接结算服务。二是提升医保信息化智能化水平。加快医保信息平台建设，推广应用医保电子凭证，完善“互联网+”医保服务，提升医保大数据综合治理能力。三是加强医保人才队伍建设。注重政治引领、优化结构、能力建设、考核激励和从严管理。

三、规划实施

  一是加强组织领导。各级政府要切实负起责任，统筹做好本地区医保规划落实工作，健全部门协同机制，提升规划实施效能。

  二是强化法治保障。推进医保法治建设，加大普法力度，增强医药机构和参保群众法治意识，为规划实施提供法治保障。

  三是注重宣传引导。做好规划解读、宣传和培训，积极主动宣传医保政策，提高群众政策知晓度，及时回应社会关切，广泛凝聚社会共识。

  四是加强监测评价。对规划实施情况进行年度监测、中期评估和总结评估，实时监测重点任务进展和主要指标完成情况。